Przekierowanie żółciowo-trzustkowe
Dr. med. Fabian Sinowatz jest freelancerem w redakcji medycznej
Więcej o ekspertach Wszystkie treści są sprawdzane przez dziennikarzy medycznych.Odwrócenie żółciowo-trzustkowe (również BPD lub podział żółciowo-trzustkowy) jest najbardziej złożoną i zarazem najskuteczniejszą operacją w chirurgii otyłości. Interwencja celowo powoduje zaburzenie wchłaniania pokarmu w jelicie cienkim (złe wchłanianie). Jednak przekierowania żółciowo-trzustkowego nie można później całkowicie odwrócić i suplementy diety muszą być przyjmowane do końca życia. Tutaj dowiesz się wszystkiego o wymaganiach, realizacji i skutkach dywersji żółciowo-trzustkowej.
Co to jest przekierowanie żółciowo-trzustkowe?
Termin „odprowadzenie żółciowo-trzustkowe” oznacza, że wydzieliny trawienne żółci (żółć) i trzustki (trzustka) są przenoszone tylko do miazgi pokarmowej w dolnej części jelita cienkiego. Utrudnia to rozkład składników odżywczych i są one wchłaniane z jelita cienkiego do krwi tylko w znacznie mniejszych ilościach.
U chorych z otyłością dywersyfikacja żółciowo-trzustkowa zwykle prowadzi do szczególnie istotnej redukcji masy ciała. Na arenie międzynarodowej podział żółciowo-trzustkowy jest uważany za procedurę standardową, ale w Niemczech prawie nie zyskał akceptacji.
Co dzieje się z przekierowaniem żółciowo-trzustkowym?
Zasada działania opiera się przede wszystkim na umyślnym złym wchłanianiu spowodowanym operacją - jest to techniczne określenie słabego wchłaniania składników odżywczych z jelita. Normalnie treść pokarmowa pochodząca z żołądka miesza się z enzymami trawiennymi z trzustki i pęcherzyka żółciowego już w dwunastnicy. To rozkłada składniki odżywcze i może być teraz wchłonięte przez błonę śluzową jelit i przekazane do krwioobiegu.
Jednak ze względu na przekierowanie żółciowo-trzustkowe są one wprowadzane tylko znacznie dalej do jelita cienkiego. Dopiero stąd miesza się miazga pokarmowa i soki trawienne. Oznacza to, że na rozkład i wchłanianie pokarmu dostępny jest tylko krótki odcinek jelita i znacznie mniej czasu – duża część składników odżywczych migruje dalej w postaci niestrawionej do jelita grubego i jest wydalana ze stolcem.
Jednak zmniejszenie masy ciała nie wynika wyłącznie ze złego wchłaniania. Druga zasada działania to tak zwane ograniczenie: przy podziale żółciowo-trzustkowym między innymi znacznie zmniejsza się również żołądek. Ze względu na zmniejszoną objętość żołądka (ograniczenie) szybciej się sycisz i dlatego jesz mniej.
Zabieg chirurgiczny dywersji żółciowo-trzustkowej
Zasadniczo rozróżnia się dwa warianty operacji: wyłączną dywersję żółciowo-trzustkową (BPD) i dywersję żółciowo-trzustkową z przełącznikiem dwunastnicy (BPD-DS). W BPD żołądek zmniejsza się do objętości około 250 do 500 mililitrów. Z drugiej strony dzięki BPD-DS żołądek zostaje zredukowany do tak zwanego „żołądka rękawa” o objętości zaledwie około 100 do 120 mililitrów. Oznacza to, że ograniczenie w BPD-DS jest jeszcze bardziej wyraźne niż w przypadku samej BPD. Kolejną zaletą jest to, że BPD-DS ma również odźwiernik. Miazga pokarmowa nie przedostaje się bez przeszkód z pozostałego żołądka do jelita, ale jest uwalniana wolniej i w sposób ciągły przez odźwiernik do jelita. To znacznie zmniejsza ryzyko tak zwanego syndromu dumpingu (patrz poniżej).
Przygotowanie do dywersji żółciowo-trzustkowej
Przed zabiegiem ważne jest wykonanie gastroskopii, aby wykluczyć poważne choroby żołądka i dwunastnicy. Należy również wcześniej wykonać USG jamy brzusznej w celu wykrycia istniejących zaburzeń przepływu żółciowego, np. z powodu kamieni żółciowych. W przypadku wykrycia kamieni żółciowych woreczek żółciowy jest zwykle usuwany jako środek zapobiegawczy podczas przekierowania żółciowo-trzustkowego, ponieważ kolejne kamienie mogą szybko tworzyć się później podczas pożądanej utraty wagi, co następnie bardzo często prowadzi do zapalenia pęcherzyka żółciowego i przewodu żółciowego. Przed operacją zwykle konieczne jest również wykonanie elektrokardiogramu (EKG) i badanie czynności płuc.
Przebieg operacji
Obecnie dywersję żółciowo-trzustkową wykonuje się głównie jako operację małoinwazyjną. Ta procedura, znana również jako „technika dziurki od klucza”, nie wymaga dużego nacięcia brzucha. Zamiast tego narzędzia chirurgiczne i małą specjalną kamerę wprowadza się do brzucha przez kilka małych nacięć w skórze. Operacje małoinwazyjne mają na ogół mniejsze ryzyko chirurgiczne niż operacje otwarte i dlatego są szczególnie odpowiednie dla pacjentów otyłych, u których ryzyko chirurgiczne jest już znacznie zwiększone.
Przekierowanie żółciowo-trzustkowe odbywa się w kilku etapach chirurgicznych. W znieczuleniu ogólnym chirurg wprowadza instrumenty i kamerę ze źródłem światła do jamy brzusznej przez kilka nacięć skóry. Podczas operacji do jamy brzusznej wprowadzany jest również gazowy dwutlenek węgla, dzięki czemu ściana brzucha odstaje od narządów, a chirurg ma lepszy widok i więcej miejsca w jamie brzusznej.
Teraz żołądek jest odcięty tuż pod przełykiem. Na końcu przełyku pozostał tylko mały resztkowy żołądek (torebka żołądkowa). Pozostałe części żołądka są usuwane. W przypadku dywersji żółciowo-trzustkowej z przełącznikiem dwunastniczym zamiast worka żołądkowego powstaje tzw. żołądek rękawowy o znacznie mniejszej objętości.
Następnie chirurg przecina jelito cienkie około 2,5 metra od początku jelita grubego. Dolna część jest teraz podciągnięta i przyszyta bezpośrednio do woreczka lub rękawa. Górna część jelita cienkiego nie ma już żadnego połączenia z żołądkiem iw przyszłości będzie służyła jedynie do transportu wydzielin trawiennych z żółci i trzustki. Teraz przechodzi około 50 centymetrów nad jelitem grubym do jelita cienkiego i zostaje zszyty.
Zwykły kawałek jelita cienkiego, w którym mieszają się cząsteczki pokarmu i soki trawienne, ma zatem tylko około pół metra długości zamiast kilku metrów. Ponieważ to już nie wystarcza do całkowitego rozbicia i wchłonięcia składników pokarmowych, są one w większości przekazywane w postaci niestrawionej do jelita grubego, które z kolei prawie nie wchłania żadnych składników odżywczych. Ponieważ służy głównie do zagęszczenia strawionego posiłku.
Czas trwania operacji, pobyt w szpitalu i niezdolność do pracy
Przekierowanie żółciowo-trzustkowe trwa około dwóch do trzech godzin i jest zawsze wykonywane w znieczuleniu ogólnym. Operacja zwykle wymaga około ośmiu dni pobytu w szpitalu – jednego na przygotowanie i siedmiu na ścisłą obserwację lekarską po zabiegu. Średnio około trzech tygodni po operacji, jeśli przebieg operacji jest nieskomplikowany, możliwe jest wznowienie działalności zawodowej.
Dla kogo odpowiednie jest przekierowanie żółciowo-trzustkowe?
Odwrócenie żółciowo-trzustkowe to zabieg dla osób z otyłością i wskaźnikiem masy ciała (BMI) ≥ 40 kg/m² (III stopień otyłości). Jeśli choroby metaboliczne, takie jak cukrzyca, nadciśnienie lub zespół bezdechu sennego, już istnieją z powodu nadwagi, odwrócenie czynności żółciowo-trzustkowych może być przydatne przy BMI wynoszącym 35 kg/m².
Warunkiem wstępnym przekierowania żółciowo-trzustkowego i wszystkich innych interwencji w chirurgii otyłości jest to, że wszystkie środki niechirurgiczne nie okazały się wystarczająco skuteczne przez okres od sześciu do dwunastu miesięcy. Środki te obejmują profesjonalne doradztwo żywieniowe, trening fizyczny i terapię behawioralną (tzw. koncepcja multimodalna dla otyłości). W przypadku przekierowania żółciowo-trzustkowego należy mieć co najmniej 18 lat, a co najwyżej 65 lat, chociaż w indywidualnych przypadkach operacja jest również możliwa u osób młodszych lub starszych.
W przypadku osób ze skrajną otyłością (BMI>50 kg/m²) operację dzieli się czasem na dwie operacje: Po pierwsze, nakładany jest tylko brzuch rękawa. Ma to na celu zmniejszenie wagi, a tym samym ryzyka operacji drugiego zabiegu (rzeczywiste przekierowanie żółciowo-trzustkowe).
Zabieg powodujący zaburzenia wchłaniania, taki jak przekierowanie żółciowo-trzustkowe, jest szczególnie polecany osobom, które nie mogą zmienić swoich niekorzystnych nawyków żywieniowych. Podczas gdy osoby te słabo tracą na wadze poprzez inne zabiegi (takie jak opaska na brzuch lub opaska żołądkowa), można się spodziewać utraty wagi w przypadku zaburzenia żółciowo-trzustkowego z powodu złego wchłaniania, nawet przy stale niesprzyjających nawykach żywieniowych.
Dla kogo przekierowanie żółciowo-trzustkowe nie jest odpowiednie?
Istnieją różne choroby fizyczne i psychiczne, w przypadku których operacja otyłości, taka jak przekierowanie żółciowo-trzustkowe, nie jest wskazana (jest przeciwwskazana). W szczególności przebyte operacje i wady rozwojowe żołądka lub jelit mogą stanowić ważne przeciwwskazania do przekierowania żółciowo-trzustkowego. Psychologiczne choroby współistniejące, takie jak uzależnienia lub nieleczone zaburzenia odżywiania (np. „napadowe objadanie się” lub bulimia) są również kryteriami wykluczenia z zabiegu. Niezależnie od tego, czy nadajesz się do dywersji żółciowo-trzustkowej, czy nie, możesz dowiedzieć się wcześniej w rozmowie z chirurgiem.
Skuteczność dywersji żółciowo-trzustkowej
Odwrócenie żółciowo-trzustkowe jest zabiegiem chirurgicznym, dzięki któremu zwykle osiąga się największą utratę wagi. Badania wykazały, że utrata nadwagi (EWL) po roku wynosi 52 procent dla samej BPD i 72 procent dla BPD-DS. Poza czysto kosmetycznym i psychologicznym efektem odciążenia, utrata wagi po zabiegu ma również pozytywny wpływ na metabolizm pacjenta. W wielu przypadkach zabieg znacznie poprawia, a nawet leczy istniejącą cukrzycę. Poziom cukru we krwi często wraca do normy wkrótce po operacji, chociaż pacjentka w tym momencie nie straciła na wadze. Przyczyny tego nie są jeszcze do końca jasne. Niektórzy badacze podejrzewają, że zmieniony pasaż żołądkowo-jelitowy wywołuje różne zmiany hormonalne, które mają korzystny wpływ na metabolizm energetyczny.
Przewaga dywersji żółciowo-trzustkowej nad innymi zabiegami
Ponieważ działanie przekierowania żółciowo-trzustkowego opiera się na dwóch różnych zasadach (restrykcja i zaburzenia wchłaniania, patrz wyżej), zabieg jest szczególnie skuteczny i szczególnie skuteczny u osób, u których otyłość spowodowana jest nadmiernym spożywaniem wysokokalorycznych pokarmów lub napojów. Dla tych osób, czasami określanych jako „słodziutki”, procedura obkurczania żołądka, taka jak balon żołądkowy, opaska żołądkowa lub żołądek na rękawie, nie byłaby wystarczająco skuteczna.
Wady i skutki uboczne zabiegu
Podział żółciowo-trzustkowy to zabieg chirurgicznie wymagający. W porównaniu z operacją rękawa żołądka, konieczne jest znacznie więcej cięć i szwów. Interwencja w układzie pokarmowym jest bardzo wyraźna i nie do końca odwracalna po udanej utracie wagi. Dlatego przed zabiegiem należy zapoznać się z możliwymi skutkami ubocznymi. Jak silne są one w każdym indywidualnym przypadku, różni się w zależności od osoby:
Objawy niedoboru: Jednym z najczęstszych skutków ubocznych przekierowania żółciowo-trzustkowego jest niedobór witaminy D i witaminy B12: Witamina B12 jest wchłaniana w ostatnim odcinku jelita cienkiego (końcowe jelito kręte). Pewne białko pomocnicze, tak zwany czynnik wewnętrzny, również musi być dostępne do wchłaniania. Czynnik wewnętrzny wytwarzany jest w żołądku. Ponieważ duża część żołądka jest usunięta w drodze żółciowo-trzustkowej, tworzenie czynnika wewnętrznego jest zmniejszone, a zatem wychwyt witaminy B12 jest znacznie zmniejszony.
Z tego powodu witaminę B12 należy przez całe życie regularnie podawać domięśniowo lub dożylnie do krwi.Dostępne są również preparaty witaminy B-12, które wchłaniają się bezpośrednio przez błonę śluzową jamy ustnej (podawanie podjęzykowe), ale ich skuteczność jest wątpliwa.Nie jest jeszcze jasne, dlaczego niedobór witaminy D może wystąpić po wyjaśnieniu przekierowania żółciowo-trzustkowego.
Pacjenci z zaburzeniami żółciowo-trzustkowymi muszą być ostrożni, aby stale dostarczać witaminy B12 i D – w przeciwnym razie istnieje ryzyko poważnych powikłań, takich jak anemia (niedokrwistość z powodu niedoboru witaminy B12) i osteoporoza (z powodu niedoboru witaminy D).
Zespół dumpingu: Zespół dumpingu (z angielskiego to dump = spadać) jest kombinacją kilku objawów, które mogą wynikać z nagłego opróżnienia tylko nieznacznie wstępnie strawionego pokarmu z pozostałego żołądka do jelita cienkiego. Ponieważ nie ma portiera żołądkowego, skoncentrowana żywność trafia prosto do jelita cienkiego. Tam, zgodnie z prawami fizyki (osmoza), pobiera wodę z otaczającej tkanki i naczyń krwionośnych do jelita.
Zmniejsza to objętość płynu w krwiobiegu, co może prowadzić do znacznego spadku ciśnienia krwi, a nawet zapaść. Niektórzy ludzie zgłaszają związane z tym objawy, takie jak zawroty głowy, nudności, pocenie się lub silne kołatanie serca (wczesne porzucanie). Ponadto wysoka zawartość wody w treści pokarmowej może powodować ciężką biegunkę.
Zespół dumpingu występuje zwłaszcza po spożyciu bardzo aktywnych osmotycznie (hiperosmolarnych) pokarmów, np. słodkich napojów lub po tłustych potrawach. Syndromowi dumpingu zapobiega PBD-DS (patrz wyżej). W tym wariancie dywersji żółciowo-trzustkowej porter żołądkowy zostaje zachowany.
Utrata masy mięśniowej: Ze względu na znacznie zmniejszoną podaż składników odżywczych występuje względny niedobór węglowodanów, który organizm stara się skompensować poprzez tworzenie nowych cukrów z aminokwasów. Aminokwasy są budulcem białek, które z kolei są ważnym budulcem mięśni. Przede wszystkim organizm rozbija niewykorzystane mięśnie, aby zapewnić równowagę energetyczną. Pacjenci po dywersji żółciowo-trzustkowej powinni zatem przeciwdziałać rozpadowi mięśni poprzez zwiększenie aktywności fizycznej. Szczególnie odpowiednie są sporty sprzyjające stawom, takie jak jazda na rowerze, umiarkowany trening siłowy, pływanie lub aqua jogging.
Dywersja żółciowo-trzustkowa: zagrożenia i powikłania
Przekierowanie żółciowo-trzustkowe wiąże się z różnymi ogólnymi i specyficznymi zagrożeniami chirurgicznymi. To zawiera:
- ogólne ryzyko anestezjologiczne
- Zakrzepica żył głębokich w nodze z ryzykiem zatorowości płucnej
- Infekcje w okolicy zewnętrznej i szwów
- Wyciek szwów narządowych na worek żołądkowy / rękaw żołądka lub jelita cienkiego (niewydolność szwu) z ryzykiem zapalenia otrzewnej
W badaniach śmiertelność po dywersyfikacji żółciowo-trzustkowej wahała się od 0,5 do 7,6 procent. Są to jednak wartości czysto statystyczne. Indywidualne ryzyko operacyjne zależy w dużej mierze od stanu fizycznego w momencie operacji.
Dieta po operacji
Po przekierowaniu żółciowo-trzustkowym konieczna jest zasadnicza zmiana diety, aby uniknąć problemów trawiennych. Poza tym utrata masy ciała jest tym wyraźniejsza, im mniej tłuszczu i kalorii spożywa się po operacji. Po przekierowaniu żółciowo-trzustkowym należy przez całe życie przestrzegać następujących zasad żywieniowych:
- Posiłki powinny składać się tylko z małych porcji (zmniejszony rozmiar żołądka)
- każdy kęs musi być bardzo dobrze przeżuwany, ponieważ żołądek nie powoduje wstępnego trawienia
- Należy unikać słodkich pokarmów lub napojów oraz mięsa o bardzo długim błonniku
- Suplementy diety (zwłaszcza witamina D, witamina B12) należy zażywać do końca życia
Leki bywają też inaczej wchłaniane lub w mniejszej ilości składnika aktywnego. Przekierowanie żółciowo-trzustkowe może zatem wymagać dostosowania czasu i dawki leku.
Tagi.: oczy pasożyty gpp
