psychoza

i Sabine Schrör, dziennikarka medyczna Zaktualizowano

Julia Dobmeier kończy obecnie studia magisterskie z psychologii klinicznej. Od początku studiów szczególnie interesuje się leczeniem i badaniem chorób psychicznych. Czyniąc to, są szczególnie motywowani ideą umożliwienia osobom dotkniętym chorobą wyższej jakości życia poprzez przekazywanie wiedzy w sposób łatwy do zrozumienia.

Więcej o ekspertach

Sabine Schrör jest niezależną pisarką dla zespołu medycznego Studiowała administrację biznesową i public relations w Kolonii. Jako niezależna redaktorka od ponad 15 lat pracuje w wielu różnych branżach. Zdrowie to jeden z jej ulubionych tematów.

Więcej o ekspertach Wszystkie treści są sprawdzane przez dziennikarzy medycznych.

Psychoza to ogólny termin określający ciężkie zaburzenia psychiczne, w których dotknięte chorobą osoby tracą kontakt z rzeczywistością. Odmiennie postrzegają siebie i swoje otoczenie: Typowymi objawami psychozy są urojenia i halucynacje. Ponadto mogą rozwinąć się zaburzenia myślenia i motoryki.Tutaj możesz dowiedzieć się wszystkiego, co musisz wiedzieć o klinicznym obrazie psychozy.

Kody ICD dla tej choroby: Kody ICD to uznane na całym świecie kody diagnoz medycznych. Można je znaleźć np. w pismach lekarskich czy na zaświadczeniach o niezdolności do pracy. F28F25F23F29

Krótki przegląd

• Psychoza – definicja: zbiorcze określenie poważnych zaburzeń psychicznych o czasowo lub trwale zaburzonym związku ze środowiskiem. Psychoza często wybucha w młodym wieku (pomiędzy okresem dojrzewania a 35 rokiem życia).
• Objawy: Na początku np. zaburzenia koncentracji, zaburzenia myślenia, apatia i wewnętrzna pustka, spadek wydajności, zaburzenia snu, spadek chęci do życia, depresja, lęki. Później np. obsesyjne myśli, nagłe, silne zainteresowanie religią, mistycyzmem lub magią, nieufność, wrogość/agresja wobec innych, silne odniesienie do ego, halucynacje, zaburzenia ego, zmiany emocjonalne i/lub motoryczne.
• Przyczyny: np. choroba organiczna taka jak otępienie, stwardnienie rozsiane, padaczka, zaburzenia metaboliczne, uszkodzenie mózgu, leki, narkotyki (np. LSD, kokaina, także alkohol). W przypadku tzw. psychoz endogennych dokładne przyczyny nie są znane.
• Diagnostyka: Rozmowa lekarz-pacjent w celu zebrania historii choroby (wywiad), badanie fizykalne, diagnostyka psychologiczna za pomocą kwestionariuszy
• Leczenie: Leki z lekami przeciwpsychotycznymi, dodatkowo w razie potrzeby stabilizatory nastroju np. lit, leki przeciwdepresyjne. Uzupełniające leczenie psychoterapeutyczne (psychoedukacja, terapia poznawczo-behawioralna).
• Rokowanie: zależy głównie od formy/przyczyny psychozy. Ogólnie obowiązuje następująca zasada: Przy wczesnej diagnozie i odpowiednim, konsekwentnym leczeniu wynik jest często korzystny.

Co to jest psychoza?

Termin psychoza obejmuje różne ciężkie zaburzenia psychiczne, w których zaburzony jest stosunek do rzeczywistości. Sposób, w jaki się to wyraża, może być bardzo różny. Na przykład psychotycy mogą cierpieć na zaburzenia ego, lęki, obniżony nastrój i/lub pobudzenie, a nawet halucynacje i urojenia. Często osoby dotknięte chorobą nie wykazują żadnego wglądu w chorobę, a raczej są przekonane, że za to odpowiedzialne są zmiany w środowisku.

Psychozy mogą mieć bardzo różne przyczyny (choroby, urazy, leki, narkotyki) lub ich pochodzenie może być zupełnie niewyjaśnione (psychoza endogenna). Może to być zaburzenie tymczasowe (ostre) lub trwające (przewlekłe).

Eksperci zakładają, że około jeden procent światowej populacji zachoruje na psychozę raz w życiu (rozpowszechnienie w ciągu życia). Zwykle dzieje się to między okresem dojrzewania a 35 rokiem życia. Kobiety są tak samo często dotknięte, jak mężczyźni.

Formy psychozy

Istnieje wiele różnych form psychozy. Psychoza organiczna (psychoza egzogenna) opiera się na organicznie możliwej do zidentyfikowania przyczynie, takiej jak uraz lub zapalenie mózgu, guz mózgu lub padaczka. Psychoza spowodowana lekami lub narkotykami (alkoholem, LSD, konopiami indyjskimi itp.) jest określana jako psychoza wywołana substancjami lub – w przypadku narkotyków – również psychoza narkotykowa.

W przypadku psychozy nieorganicznej (psychozy endogennej), takiej jak schizofrenia, dokładna przyczyna jest wciąż nieznana.

Eksperci opisują połączenie objawów jako psychozę schizoafektywną, z których każdy spełnia kryteria schizofrenii i zaburzenia afektywnego. Zaburzenie afektywne to zaburzenie psychiczne, w którym nastrój jest nienormalnie zmieniony – jest wyraźnie podwyższony (mania) lub przygnębiony (depresja) lub występuje naprzemiennie między tymi skrajnościami (choroba afektywna dwubiegunowa).

Psychoza paranoidalna (zaburzenie urojeniowe) to ostre zaburzenie psychotyczne, w którym na pierwszy plan wysuwają się urojenia (takie jak paranoja). Granice innych zaburzeń psychicznych z objawami urojeniowymi są płynne.

Termin psychoza poporodowa oznacza psychozę występującą w połogu.

Istnieją również mieszane formy różnych psychoz.

Psychoza: objawy

Obraz kliniczny psychozy jest bardzo zróżnicowany – objawy psychozy mogą być bardzo różne w zależności od rodzaju i rozległości zaburzenia.

Psychoza: pierwsze oznaki

Na wiele lat przed pojawieniem się psychozy mogą na to wskazywać pierwsze oznaki choroby. Należą do nich na przykład:

• Zaburzenia koncentracji: Osoby zagrożone psychozą są często nerwowe, niespokojne i mają problemy z koncentracją. Łatwo się rozpraszają i często nie mogą zwracać uwagi na kilka rzeczy jednocześnie.

• Zaburzenia myśli: tak zwane zakłócenia myśli i blokady mogą być również wczesnymi oznakami początku psychozy. Osoby dotknięte chorobą powtarzają niespójne myśli, które prześlizgują się między innymi myślami i trudno się ich pozbyć. Niektórzy cierpią również z powodu nagłego zalewu myśli, które trudno ukierunkować.
• Utrata popędu i wewnętrzna pustka: Osoby zagrożone psychozą są często pozbawione motywacji, obojętne i czują się puste w środku. Wielu wycofuje się z rodziny, przyjaciół i znajomych oraz unika kontaktów towarzyskich.
• Spadek wydajności: wyniki w szkole lub w zawodzie mogą znacznie się zmniejszyć. Jednak ten objaw nie jest typowy dla pojawiającej się psychozy, ale może również wskazywać na początek depresji.
• zaburzenia snu
• malejąca radość życia
• depresje
• obawy

Psychoza często rozwija się już u nastolatków. Objawy takie jak zaburzenia koncentracji, apatia i spadek wydajności są często błędnie interpretowane jako typowe problemy z dojrzewaniem, które z czasem mijają. Ale objawy psychozy nie mogą „wyrosnąć”. W rzeczywistości z czasem stają się coraz bardziej wyraźne.

Należy jednak pamiętać, że wymienione objawy mogą mieć również przyczyny inne niż początek psychozy.

Jeśli masz najmniejsze podejrzenie choroby psychotycznej u swojego dziecka, udaj się do lekarza (lekarza rodzinnego lub psychiatry). Jeśli inni członkowie rodziny już cierpią na psychozę, powinieneś także wyczuć u dziecka nawet niejasne oznaki.

Psychoza: objawy w dalszym przebiegu

Z biegiem czasu objawy, które mogą wskazywać na psychozę, rozwijają się wyraźniej. To zawiera:

• irracjonalne myśli (na przykład myśli obsesyjno-kompulsywne)
• nagłe, silne zainteresowanie religią, magią lub mistycyzmem
• Podejrzliwość, wrogość i agresja wobec innych
• Silne odniesienie do siebie, działania innych (w tym obcych) są niewłaściwie powiązane z samym sobą
• Halucynacje
• Zaburzenia myśli
• Zaburzenia ego
• zmiany emocjonalne

Objawy psychozy: halucynacje

Wielu pacjentów psychotycznych cierpi na halucynacje. W zasadzie wszystkie zmysły mogą być dotknięte, ale najczęstsze są halucynacje akustyczne. Osoby dotknięte chorobą zazwyczaj słyszą głosy komentujące ich zachowanie lub wydające im polecenia. Zazwyczaj te głosy są odbierane jako groźne.

Inni pacjenci widzą przedmioty, ludzi, kolory lub twarze, których w rzeczywistości nie ma (omamy optyczne). Czasami zdarzają się również omamy węchowe lub czuciowe, w których pacjent odczuwa nieistniejące zapachy lub dotyk.

Objawy psychozy: zaburzenia myślenia

Innym typowym objawem psychozy są zaburzenia myślenia. Rozróżnia się zaburzenia psychiczne o charakterze merytorycznym i formalnym. Zaburzenia myśli związane z treścią obejmują urojenia, takie jak paranoja i urojenia związku, megalomania i urojenia winy:

• Na przykład pacjenci paranoiczni czują się prześladowani przez kosmitów lub wierzą, że inni ludzie próbują im zaszkodzić.
• Pacjenci, którzy cierpią z powodu urojeń, odnoszą do siebie ogólne zdarzenia lub interpretują określone przedmioty lub osoby jako zagrożenie. Typowym objawem jest na przykład sytuacja, w której osoby dotknięte chorobą uważają, że mówcy w telewizji lub radiu przekazują im tajne wiadomości.
• Megalomania występuje wtedy, gdy ktoś wierzy, że jest na przykład sławną osobowością lub niezrozumianym geniuszem.
• W urojonej winy poszkodowani są przekonani, że są odpowiedzialni za cierpienie innych, chociaż obiektywnie nie ma ku temu powodów.

Zaburzenia myślenia związane z treścią mogą również wyrażać się w postaci utrwalonych pomysłów – eksperci mówią tutaj o przewartościowanych ideach. Charakterystyczne jest, że chorzy psychicznie kręcą się wokół jednego i tego samego tematu. Myśli obsesyjne (takie jak przekonanie, że musisz wielokrotnie wykonywać określone czynności) są również częścią zaburzeń myślenia związanych z treścią.

Z drugiej strony w przypadku formalnych zaburzeń myślenia przepływ myśli jest zaburzony. Można to wyrazić w:

• niewyraźny, zagmatwany, niezrozumiały język
• częste, niezrozumiałe skoki w myślach
• nagłe odrywanie myśli (odrywanie myśli)
• spowolnione myślenie
• wymyślanie nowych terminów i kombinacji słów (neologizmy)
• ominięcie aktualnego tematu
• Rozmyślanie
• ciągle powtarzam te same zdania i myśli
• rozproszone myślenie, niespójne zdania (niespójne myślenie)
• nieumiejętność oddzielenia ważnego od nieważnego (niezręczne myślenie)
• ograniczone słownictwo, a także ograniczone myślenie ograniczone do kilku tematów (brak myśli)
• uczucie, że pewne myśli narzucają się (naciskanie myśli)

Objawy psychozy: zaburzenia ego

W przypadku zaburzenia ego zaciera się granica między jaźnią a światem zewnętrznym. Osoby cierpiące są przekonane, że ich myśli mogą być słyszane przez innych (wyrażane myśli), że inni wycofują z nich swoje myśli (wycofywanie myśli) lub że na ich myśli i działania mają wpływ inni ludzie. Niektórzy postrzegają swoje otoczenie jako nierealne (derealizację) lub są sobie obce. Na przykład ci pacjenci nie doświadczają własnej ręki jako części ciała (depersonalizacja).

Objawy psychozy: zmiany emocjonalne

Psychotycy inaczej doświadczają emocji niż ludzie zdrowi. Często ich emocje są mniej intensywne, przez co wydają się niemal pozbawione emocji. Niektórzy pacjenci są bardzo drażliwi podczas ostrej psychozy. Możliwe są również nieodpowiednie reakcje, na przykład nagły śmiech w smutnej sytuacji.

Inne objawy psychozy

Psychoza może również prowadzić do zmian motorycznych. Osoby dotknięte chorobą cierpią wtedy na przykład z powodu silnego niepokoju i skrajnej potrzeby poruszania się lub też zamarzają i pozostają bez ruchu.

Wiele osób z psychozą całkowicie się wycofuje. Zaniedbują swój wygląd i nie poświęcają się już swoim poprzednim zainteresowaniom. Zrywają kontakty towarzyskie i nie radzą sobie już samotnie z codziennym życiem, nie mówiąc już o wykonywaniu pracy. Niektórzy już nie wychodzą z domu.

Rzadko zdarzają się akty przemocy przeciwko sobie lub innym.

Etapy psychozy

Fazy ​​psychozy mogą trwać przez różny czas. Czas trwania zależy również od rozpoczęcia leczenia.

Psychoza: przyczyny i czynniki ryzyka

Niektóre psychozy można przypisać konkretnej przyczynie, takiej jak choroba lub zażywanie narkotyków. Dla innych dokładne przyczyny są nieznane.

Choroba fizyczna

Różne organiczne choroby podstawowe mogą zmieniać funkcje mózgu i wywoływać psychozę pochodzenia organicznego (egzogennego). Należą do nich na przykład:

• Demencja: Struktury w mózgu zmieniają się u pacjentów z demencją. Zmiany te mogą prowadzić do zaburzeń psychotycznych. Zwłaszcza demencji Alzheimera często towarzyszą halucynacje i objawy urojeniowe.

• Padaczka: Podczas napadu padaczkowego komórki nerwowe w mózgu rozładowują się w niekontrolowany sposób. Czasami psychoza pojawia się przed i podczas niej. Najczęściej jednak objawy psychotyczne pojawiają się natychmiast po napadzie padaczkowym.

• Stwardnienie rozsiane: W tej chorobie ochronne pokrycie włókien nerwowych (warstwa mielinowa) jest stopniowo niszczone, co może upośledzać funkcje mózgu. Możliwą konsekwencją są objawy psychotyczne.

Infekcje (np. zapalenie mózgu = zapalenie mózgu), zaburzenia metaboliczne i urazy (takie jak urazowe uszkodzenie mózgu) również mogą być źródłem psychozy.

Lek

Czasami leki tymczasowo wywołują objawy psychotyczne, takie jak poważne zamieszanie lub halucynacje. Najczęstsze wyzwalacze psychozy wywołane lekami obejmują leki na chorobę Parkinsona:

W chorobie Parkinsona niektóre komórki nerwowe w mózgu stopniowo obumierają, co prowadzi do niedoboru neuroprzekaźnika dopaminy. Wywołuje to typowe objawy choroby Parkinsona, takie jak spowolnione ruchy, sztywność mięśni (sztywność) i drżenie (drżenie). Lek na chorobę Parkinsona zwiększa poziom dopaminy we krwi pacjenta. Jeśli zawartość dopaminy jest wtedy zbyt wysoka, mogą pojawić się problemy psychologiczne, takie jak psychoza. Szczególnie często dotknięci są bardzo starzy pacjenci z chorobą Parkinsona. Stres i brak płynów mogą pogorszyć objawy.

Bardzo rzadko pojawia się psychoza oparta na preparatach kortyzonu, która – w dużych dawkach – może wywoływać efekt euforyczny. Jednak prawdopodobieństwo, że spowoduje to psychozę, jest bardzo małe. Objawy są tymczasowe, jeśli występują.

Leki

LSD (dietyloamid kwasu lizergowego) może wywołać psychozę narkotykową z halucynacjami i urojeniami (psychoza LSD lub psychoza amfetaminowa). W zależności od ilości i rodzaju zażywanego leku objawy ustępują po kilku godzinach lub utrzymują się przez kilka dni.

Kokaina i konopie indyjskie mogą być również odpowiedzialne za psychozę wywołaną narkotykami – podobnie jak legalny narkotyk alkohol. Nie zawsze jest jasne, czy objawy występowały wcześniej, czy też były spowodowane nadużywaniem narkotyków. Badania pokazują, na przykład, że użytkownicy konopi z genetyczną podatnością na psychozę mają znacznie wyższe ryzyko faktycznego rozwoju takiego zaburzenia psychicznego (psychozy konopi). Ponadto konopie indyjskie i inne narkotyki mogą również znacznie pogorszyć przebieg istniejącej psychozy.

Psychoza endogenna

Najbardziej znaną formą jest schizofrenia. Eksperci zakładają, że w ich rozwój zaangażowanych jest kilka czynników (np. predyspozycje genetyczne, stres, negatywne doświadczenia, zmiany w równowadze neuroprzekaźników, takich jak dopamina i serotonina). Przeczytaj więcej na ten temat tutaj.

Psychozy afektywne są również psychozami endogennymi. Są to zaburzenia afektywne (= zaburzenia psychiczne z patologicznymi zmianami nastroju: mania, depresja, choroba afektywna dwubiegunowa) w połączeniu z objawami psychotycznymi, które nie spełniają kryteriów schizofrenii.

Inne psychozy

Psychoza schizoafektywna objawia się zaburzeniami epizodycznymi, w których objawy schizofrenii i zaburzenia afektywnego (takiego jak mania lub depresja) występują jednocześnie lub kolejno w tym samym epizodzie choroby. Przyczynę tej postaci psychozy upatruje się również w splocie różnych czynników (takich jak predyspozycje genetyczne, czynniki społeczne).

Nawet w przypadku psychozy paranoidalnej zakłada się, że przyczyną jest kombinacja kilku czynników, takich jak dziedziczność i wpływy środowiskowe.

Psychoza poporodowa (psychoza połogowa) pojawia się w pierwszych tygodniach po porodzie i może trwać od kilku dni do kilku miesięcy. Objawy obejmują podniecenie, dezorientację, wahania nastroju, euforię, depresję, halucynacje, percepcję i prawdopodobnie także akty przemocy (dlatego ważne jest stałe monitorowanie). Naukowcy podejrzewają, że skrajne pozbawienie snu młodej matki sprzyja wystąpieniu choroby.

Psychoza poporodowa musi być natychmiast leczona przez lekarza, ponieważ utrata rzeczywistości przez matkę może zagrażać zarówno jej, jak i dziecku.

Psychoza: badania i diagnoza

Jeśli podejrzewasz psychozę, powinieneś pilnie skonsultować się z lekarzem. Utrata relacji z rzeczywistością niesie ze sobą ryzyko narażenia siebie lub innych.

Pierwszym punktem kontaktu w przypadku podejrzenia psychozy jest lekarz rodzinny. W razie potrzeby skieruje cię do psychiatry rezydenta lub do kliniki psychiatrycznej.

Aby uzyskać wyobrażenie, lekarz podczas wstępnej konsultacji zada Ci np. następujące pytania (wywiad):

• Czy słyszysz głosy lub widzisz rzeczy, których inni nie słyszą lub nie widzą?
• Czy czujesz, że jesteś śledzony?
• Czy masz dużo kontaktu z członkami rodziny i/lub przyjaciółmi?
• Czy byłeś ostatnio wyjątkowo drażliwy?
• Czy często czujesz się przygnębiony lub podekscytowany?

Po wstępnej rozmowie należy przeprowadzić badanie fizykalne. W razie potrzeby może dostarczyć wskazówek dotyczących organicznej przyczyny psychozy. Korzystając z próbek krwi i moczu, lekarz może określić, czy za objawami kryją się nadużywanie narkotyków, stany zapalne lub zaburzenia metaboliczne. Testy neurologiczne mogą być wykorzystywane do wykrywania chorób układu nerwowego, takich jak stwardnienie rozsiane i epilepsja.

Jeśli lekarz nie może ustalić przyczyny, specjalista (np. psychiatra) może zbadać cię pod kątem możliwych chorób psychicznych, takich jak schizofrenia, choroba afektywna dwubiegunowa lub depresja.Pomagają mu w tym kwestionariusze kliniczne, które opierają się na systemach klasyfikacji zaburzeń psychicznych.

Psychoza: leczenie

To, jak wygląda leczenie psychozy w indywidualnym przypadku, zależy od przyczyny zaburzenia psychicznego. Jeśli to możliwe, leczy się wyzwalacz (choroba podstawowa, taka jak padaczka, choroba afektywna dwubiegunowa, uzależnienie od narkotyków itp.). Ponadto objawy psychozy można złagodzić za pomocą leków.

Lek

Psychozy leczy się tzw. typowymi lekami przeciwpsychotycznymi, takimi jak haloperidol. Leki te działają bardzo dobrze na halucynacje i urojenia, ale mają silne skutki uboczne. Do najczęstszych należą:

• zmęczenie
• Apatia
• Przybranie na wadze
• Zaburzenia ruchowe
• Drganie mięśni

Aby uniknąć tych skutków ubocznych, obecnie często przepisuje się nowo opracowane tak zwane atypowe leki przeciwpsychotyczne. Są one zazwyczaj lepiej tolerowane, ale w pojedynczych przypadkach mogą również prowadzić do zmęczenia i przybierania na wadze.

Pomimo możliwych skutków ubocznych bardzo ważne jest, aby pacjent konsekwentnie przyjmował przepisane leki przeciwpsychotyczne – tak długo, jak zalecił lekarz. To zapobiega nawrotom. Niektórzy pacjenci muszą być również leczeni lekami do końca życia.

Pacjenci, których psychoza ma podłoże w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, są również leczeni stabilizatorami nastroju, takimi jak lit. Jeśli psychozie towarzyszy depresja, pomagają leki przeciwdepresyjne.

psychoterapia

Oprócz leczenia farmakologicznego psychoterapia może dodatkowo ustabilizować pacjenta. W psychoterapii szczególnie nadają się dwie metody psychoterapeutyczne: psychoedukacja i terapia poznawczo-behawioralna.

Psychoedukacja

Diagnoza „psychozy” może sprawić, że pacjenci i krewni staną się bardzo niepewni i przestraszeni. Ukierunkowana, wszechstronna edukacja na temat choroby (psychoedukacja) pomaga osobom dotkniętym chorobą radzić sobie ze swoimi lękami i redukować uprzedzenia, nieporozumienia i poczucie winy. Ponadto pacjenci i krewni są szkoleni w rozpoznawaniu pierwszych objawów psychozy, aby na wczesnym etapie byli świadomi wszelkich nawrotów.

Terapia poznawczo-behawioralna

Pacjenci uczą się specjalnych technik, dzięki którym mogą kontrolować urojenia i redukować objawy depresji, lęki i stres. Ponieważ nawet leki nie zawsze mogą ochronić przed nowym nawrotem.

Ponadto pacjenci ćwiczą swoje umiejętności społeczne, aby zmniejszyć stres, wzmocnić kontakty społeczne i spokojniej radzić sobie w sytuacjach stresowych.

Psychoza: przebieg choroby i rokowanie

Przez długi czas psychozy uważano za trudne do leczenia, a nawet nieuleczalne. Jednak dzięki ulepszonym opcjom terapeutycznym w wielu przypadkach uległo to zmianie. Zasadniczo rokowanie zależy w dużej mierze od rodzaju psychozy. Na przykład, często są dobre perspektywy w przypadku ostrej psychozy organicznej, podczas gdy przewlekła psychoza organiczna często ma przewlekle postępujący przebieg. W przypadku psychoz endogennych psychozy afektywne mają na ogół korzystniejsze rokowanie niż schizofrenia.

Jednak w pojedynczych przypadkach rokowanie w przypadku psychozy może być inne. Ogólnie rzecz biorąc, ważne jest jak najwcześniejsze leczenie psychozy (leki, psychoterapia). Wszystko, co zwiększa stabilność życia dotkniętych chorobą, dodatkowo poprawia rokowanie. Obejmuje to stabilne więzi społeczne i środowisko zawodowe, które nie przytłacza pacjentów z psychozą.

Dodatkowe informacje

Książki:

• Psychoza - analiza i terapia, Ursula Schnieder, ersa Verlag, 2011
• Psychozy z kręgu schizofrenicznych form: Porady dla pacjentów i bliskich, wskazówki dla profesjonalnych pomocników, wstęp dla zainteresowanych laików, Josef Bäuml, Springer, 2008
• Zanim głosy powrócą: Profilaktyka i samopomoc w kryzysach psychotycznych, Andreas Knuf i Anke Gartelmann, Balance buch + medien verlag, 10. edycja 2020

Tagi.:  Ochrona skóry terapie anatomia