Zatorowość płucna

oraz Carola Felchner, dziennikarka naukowa

Ricarda Schwarz studiowała medycynę w Würzburgu, gdzie również obroniła doktorat. Po wielu zadaniach praktycznego szkolenia medycznego (PJ) we Flensburgu, Hamburgu i Nowej Zelandii, obecnie pracuje w neuroradiologii i radiologii w Szpitalu Uniwersyteckim w Tybindze.

Więcej o ekspertach

Carola Felchner jest niezależną pisarką w dziale medycznym oraz certyfikowanym doradcą ds. szkoleń i żywienia. Pracowała dla różnych magazynów specjalistycznych i portali internetowych, zanim została niezależną dziennikarką w 2015 roku. Przed rozpoczęciem stażu studiowała tłumaczenia pisemne i ustne w Kempten i Monachium.

Więcej o ekspertach Wszystkie treści są sprawdzane przez dziennikarzy medycznych.

W zatorowości płucnej (zator tętnicy płucnej) naczynie krwionośne w płucach jest zablokowane, zwykle z zakrzepem krwi. Płuca są wtedy mniej ukrwione. Oznacza to, że do krwi dostaje się niewystarczająca ilość tlenu. Ważnymi objawami zatorowości płucnej są nagła duszność i ból w klatce piersiowej. Cykl może się załamać. W najgorszym przypadku pacjent umiera. Przeczytaj wszystko, co musisz wiedzieć o objawach, przyczynach i leczeniu zatorowości płucnej tutaj.

Kody ICD dla tej choroby: Kody ICD to uznane na całym świecie kody diagnoz medycznych. Można je znaleźć np. w pismach lekarskich czy na zaświadczeniach o niezdolności do pracy. I26

Zator płucny: krótki przegląd

• Objawy: duszność, ból w klatce piersiowej, lęk i niepokój, kaszel (z krwią), zawroty głowy lub omdlenia
• Leczenie: Stabilizacja oddychania i krążenia, podawanie tlenu i leków przeciwbólowych/rozrzedzających krew (rozpuszczanie skrzepliny), w razie potrzeby cewnikowanie, rzadko zabieg chirurgiczny
• Profilaktyka: ćwiczenia, rzucenie palenia, pończochy uciskowe itp.
• Czynniki ryzyka: m.in. Palenie, pigułki antykoncepcyjne, choroby serca i płuc, podeszły wiek, długie siedzenie, otyłość, operacje, zabezpieczenie łóżka
• Badanie: badanie krwi, EKG, USG, tomografia komputerowa (CT), scyntygrafia
• Rokowanie: wysokie ryzyko zgonu w ciągu pierwszych dwóch godzin od wystąpienia objawów; lepsze rokowanie dzięki szybkiemu leczeniu

Zator płucny: objawy

Rodzaj i nasilenie objawów zatorowości płucnej zależy od wielkości dotkniętego obszaru płuca. Czasami bardzo małe zatory płucne nie powodują żadnych objawów. Najczęściej jednak pojawia się nagła duszność, której towarzyszy ból w klatce piersiowej. Wyraźny zator płucny może nawet doprowadzić do zapaści krążeniowej, a w najgorszym przypadku do śmierci.

Klasyczne objawy zatorowości płucnej

W zależności od wielkości zablokowanego naczynia krwionośnego w płucach występują następujące objawy zatorowości płucnej:

• Duszność i/lub szybki oddech
• Zaburzenia rytmu serca (kołatanie serca, kołatanie serca)
• Ból w klatce piersiowej (może promieniować do brzucha lub barku)
• Strach i niepokój
• Kaszel i/lub odkrztuszanie krwi
• Grzechotanie podczas oddychania
• Poty
• Zawroty głowy lub omdlenia

Jeśli zator dotknie bardzo dużych naczyń lub duży obszar płuc nie jest już ukrwiony, układ krążenia bardzo szybko załamuje się w postaci wstrząsu. Ciśnienie krwi jest bardzo niskie. Serce i tak próbuje przepompować wystarczającą ilość krwi do wszystkich narządów ciała i dlatego bije szybciej. Ręce, ramiona, stopy i nogi wyglądają chłodno, ponieważ mają najmniejsze ukrwienie. Czasami usta stają się niebieskawe z powodu niewystarczającej ilości tlenu.Jeśli nadal są przytomni, osoby dotknięte chorobą są często bardzo niespokojne i/lub bardzo przestraszone.

Jeśli dotknięty jest duży obszar płuc, mówi się o piorunującej zatorowości płucnej.

• „Rzucenie palenia to zawsze dobry pomysł”

  Trzy pytania do

  

  Prof. Dr. med. Feliksa Hertha,
  Pulmonolog

• 1

  Czy po zatorze wracasz do zdrowia?

  

  Prof. Dr. med. Feliks Herth

  Jeśli zostanie rozpoznany i podany w odpowiednim czasie leki rozrzedzające krew, tak. Zwykle możesz dostać jeden na pół roku. Problem polega na tym, że płuca szybko się regenerują, ale skrzep znajduje się w układzie krwionośnym. A tam może doprowadzić do tego, że prawa komora będzie musiała wytrzymać wyższe ciśnienie, które nazywa się nadciśnieniem płucnym, dzięki czemu serce jest później dobrze kontrolowane.

• 2

  Czy później musisz zmienić swój styl życia?

  

  Prof. Dr. med. Feliks Herth

  To zależy od przyczyny zatoru. Zdarzają się jednorazowe zdarzenia, takie jak konieczność założenia gipsu na stopę. Wtedy nie musisz nic zmieniać. Jednak zdecydowanie istnieją czynniki ryzyka zakrzepicy, takie jak połączenie palenia tytoniu i pigułki hormonalnej u kobiet, na które można wpływać. Rzucenie palenia jest zawsze dobrym pomysłem, dobrym pomysłem jest również przestawienie grupy docelowej na inną metodę antykoncepcji.

• 3

  Jak mogę zapobiec zakrzepom krwi?

  

  Prof. Dr. med. Feliks Herth

  Jeśli masz wrodzone zaburzenie krzepnięcia, możesz przyjmować zastrzyki z heparyny, aby utrzymać krążenie krwi przed długimi podróżami, podczas których krew gromadzi się w nogach. W przeciwnym razie każdy powinien dużo pić i między nimi rozciągać nogi, aby krew mogła prawidłowo krążyć.

• 

  Prof. Dr. med. Feliksa Hertha,
  Pulmonolog

  Dyrektor medyczny i ordynator Thoraxklinik Heidelberg, ordynator oddziału chorób wewnętrznych – pulmonologii.

Zwiastuny zatorowości płucnej

Zanim zakrzep zablokuje tętnicę płucną, małe jej fragmenty mogą się oddzielić i migrować do mniejszych naczyń w płucach. Te małe zatory mogą już powodować objawy, takie jak ból w klatce piersiowej, świszczący oddech, kaszel lub omdlenia. Jeśli leczenie zostanie podjęte szybko, często można zapobiec większej i bardziej niebezpiecznej zatorowości płucnej.

Wspomniane skargi należy zatem traktować poważnie. Dotyczy to zwłaszcza duszności i bólu w klatce piersiowej, jeśli występuje również zakrzepica żył nóg. Części skrzepu krwi w głębokich żyłach nóg mogą zostać odprowadzone przez krew i wypłukane do płuc. Wtedy istnieje ryzyko zatorowości płucnej. W przypadku zakrzepicy żył nóg dotknięta noga jest często boleśnie opuchnięta, czerwonawa i cieplejsza niż druga noga. Jeśli pacjent nie poruszał się jak zwykle, a może nawet był przykuty do łóżka, zaczerwieniona noga jest sygnałem ostrzegawczym zakrzepicy. Ponieważ pacjenci są zazwyczaj (bardziej) nieaktywni po operacji, ryzyko zatorowości płucnej jest tutaj szczególnie wysokie. Ponieważ bez ruchu żyłom trudniej jest utrzymać krążenie krwi. Wtedy łatwo tworzą się skrzepy krwi.

Brak aktywności i/lub unieruchomienie kończyny spowalnia przepływ krwi. Zwiększa to ryzyko powstania zakrzepów krwi i wywołania zatorowości płucnej!

Powikłania zatorowości płucnej

Im większe zatykające się naczynie krwionośne, tym poważniejsze konsekwencje. Mogą nawet zagrażać życiu pacjenta. W poniższej tabeli wymieniono możliwe konsekwencje zatorowości płucnej i ich główne objawy.

Powikłanie zatorowości płucnej	Objawy
Zapalenie płuc	Ból w klatce piersiowej zależny od oddechu
Wnikanie wody tkankowej między dwa płuca (wysięk opłucnowy)	Trudności w oddychaniu, odgłosy podczas oddychania
Zawał płuca	Odkrztuszanie krwi
Zapalenie płuc spowodowane atakiem płuc (zawałowe zapalenie płuc)	Kaszel, duszność, gorączka, dreszcze
Niewydolność prawego serca i niewydolność prawego serca	zatkane (pogrubione) żyły szyi, zatrzymanie wody w nogach
Wysokie ciśnienie krwi w płucach (nadciśnienie płucne)	Spadek wydajności, duszność przy lekkim wysiłku, zawroty głowy

Niektóre problemy mogą pojawić się dość szybko po zatorze. Inne rozwijają się po dniach lub tygodniach.

Zator płucny: leczenie

Jeśli podejrzewasz zatorowość płucną, natychmiast wezwij lekarza pogotowia! Pacjent powinien jak najmniej się ruszać. W przeciwnym razie więcej skrzepów może się odkleić i zablokować naczynie. W przypadku zatrzymania krążenia należy natychmiast rozpocząć resuscytację!

W razie potrzeby lekarz ratunkowy będzie kontynuował resuscytację i, jeśli to konieczne, wykona sztuczne oddychanie pacjentowi. Oddychanie i krążenie pacjenta muszą zostać ustabilizowane tak szybko, jak to możliwe, aby zapobiec uszkodzeniu narządów (np. mózgu). W tym celu lekarz może podać pacjentowi tlen i leki, w tym leki rozrzedzające krew i przeciwbólowe. Następnie w szpitalu przeprowadzane są niezbędne badania i rozpoczyna się dalsze postępowanie w leczeniu zatorowości płucnej. Zależą od ciężkości choroby. Pacjenci z ciężką zatorowością płucną muszą być monitorowani i leczeni na oddziale intensywnej terapii.

Antykoagulanty

Jeśli masz zator tętnicy płucnej, zazwyczaj otrzymasz leki przeciwzakrzepowe (tzw. antykoagulanty). Zapewniają one, że nie tworzą się nowe skrzepy krwi i że istniejące skrzepy nie powiększają się. Małe skrzepy krwi są rozkładane przez organizm.

Pacjenci często otrzymują najpierw antykoagulant, taki jak heparyna, w postaci strzykawki lub infuzji na kilka dni. Następnie pacjenci zaczynają przyjmować antykoagulant w postaci tabletek.

Obecnie dostępne są dwa aktywne składniki przeciwzakrzepowe, które można podawać w postaci tabletek natychmiast po postawieniu diagnozy – bez konieczności wcześniejszego wstrzykiwania lub wlewów przeciwzakrzepowych.

Przyjmowanie leku przeciwzakrzepowego w postaci tabletek („doustna antykoagulacja”) musi być kontynuowane przez kilka miesięcy.

W przypadku łagodnej zatorowości płucnej często wystarczają leki przeciwzakrzepowe jako jedyna terapia. Ponadto, jeśli ryzyko powikłań jest niskie, pacjenci mogą czasami być leczeni nawet w warunkach ambulatoryjnych (w domu).

Leki rozpuszczające skrzepy krwi

W przypadku cięższej zatorowości płucnej leczenie przeciwzakrzepowe nie jest wystarczające. Skrzep krwi w płucach musi zostać usunięty w sposób celowy, aby przywrócić przepływ krwi do tkanki płucnej. Można to osiągnąć za pomocą niektórych leków zwanych lekami trombolitycznymi (zwanymi również fibrynolitykami), takimi jak streptokinaza i urokinaza. Są podawane bezpośrednio do krwi pacjenta i mogą szybko rozbić skrzep krwi w płucach. Ta forma leczenia zatorowości płucnej nazywana jest trombolizą lekową lub lizą.

Terapia lizą jest bardzo skuteczna w zatorowości płucnej, ale może mieć poważne skutki uboczne: u niektórych pacjentów powoduje niebezpieczne krwawienie w organizmie, na przykład w mózgu. Przed zastosowaniem tej formy leczenia zatorowości płucnej lekarz rozważy korzyści i ryzyko dla danego pacjenta. Najczęściej metodę stosuje się u osób z ciężką zatorowością płucną i niestabilnym przepływem krwi. Dzieje się tak, ponieważ ci „niestabilni hemodynamicznie” pacjenci mają wysokie ryzyko (śmiertelnych) powikłań. Dlatego szczególnie ważne jest tutaj szybkie pozbycie się zakrzepu w płucach.

Usuń skrzepy krwi za pomocą cewnika

Dla niektórych pacjentów tromboliza lekowa byłaby zbyt ryzykowna, na przykład ze względu na zbyt wysokie ryzyko krwawienia. Następnie skrzep krwi w naczyniu płucnym można usunąć za pomocą cewnika. Cewnik jest ostrożnie wprowadzany do chorego naczynia przez żyłę i wprowadzany do skrzepu krwi. Skrzep krwi można następnie rozbić na bardzo małe kawałki za pomocą maleńkich narzędzi. Niektóre cewniki generują również fale ultradźwiękowe w celu usunięcia skrzepu. Jednocześnie przez cewnik można również podawać środek trombolityczny, który rozpuszcza skrzep.

Usuń skrzepy krwi cewnikiem

Cewnik wprowadzany jest przez żyłę i wprowadzany do skrzepu krwi. Skrzep można następnie rozbić za pomocą narzędzi na cewniku i rozpuścić przez dozowanie leku (środka trombolitycznego).

Usuń skrzepy krwi w chirurgii otwartej

Jeśli leczenie zatorowości płucnej za pomocą cewników jest nieskuteczne, może być konieczne usunięcie skrzepu krwi w operacji otwartej. Procedura nazywana jest embolektomią płucną. Pacjent otrzymuje znieczulenie ogólne i jest podłączony do aparatu płuco-serce. To przejmuje zadania obu organów na czas operacji.

Ponieważ cała operacja jest bardzo ryzykowna, przeprowadza się ją tylko w ekstremalnej sytuacji awaryjnej.

Zator płucny: przyczyny i czynniki ryzyka

Zator płucny występuje, gdy naczynie krwionośne w płucach zostaje zablokowane. To zaparcie może być spowodowane wieloma przyczynami.

Zator płucny z powodu zakrzepów krwi

W większości przypadków zatorowość płucna jest wynikiem zakrzepu krwi, który powstał w żyle nogi (zakrzepica żył kończyn dolnych) i jest przenoszony z krwią do płuc. To, dlaczego skrzep w nodze się złuszcza, może mieć bardzo banalne powody, na przykład zwykłe wstawanie rano, ale także wysiłek przy wypróżnianiu i nagły wysiłek fizyczny.

Zator płucny z powodu zakrzepicy

Zator płucny występuje, gdy część skrzepu krwi odrywa się i wchodzi do tętnicy płucnej przez serce.

Oderwany skrzep dociera z krwią żylną do prawego serca i stamtąd jest pompowany do płuc. Ponieważ tętnice płucne nadal się rozgałęziają i stają się odpowiednio zwężone, skrzep ostatecznie utknie i zablokuje naczynie.

Niektóre czynniki ryzyka sprzyjają rozwojowi zakrzepicy żył kończyn dolnych. Obejmują one:

• palenie
• Przyjmowanie tabletek antykoncepcyjnych lub hormonalna terapia zastępcza
• Ciąża i połóg
• Ograniczenie ruchu (leżenie w łóżku, opatrunki gipsowe)
• Choroby nowotworowe lub leczenie
• Operacje (zwłaszcza na brzuchu, stawie biodrowym lub kolanowym)
• Otyłość
• dłuższa podróż samolotem
• Choroby serca i płuc
• Zaburzenia krzepnięcia krwi
• starszy wiek (od 50 do 60 lat)
• Zakrzepica u członków rodziny
• Przewlekła niewydolność żylna, żylaki

Inne przyczyny zatorowości płucnej

Rzadziej zablokowanie tętnicy płucnej w zatorowości płucnej ma inne przyczyny niż zakrzep krwi:

Czasami za tym kryje się zator tłuszczowy. Tutaj tłuszcz jest uwalniany ze szpiku kostnego, który migruje przez naczynia żylne do płuc i blokuje tutaj naczynie. Może się to zdarzyć na przykład po operacjach ortopedycznych, takich jak wszczepienie protezy biodra lub po złamaniu kości udowej.

Zator płynem owodniowym jest bardzo niebezpiecznym powikłaniem podczas porodu zarówno dla matki, jak i dziecka. Płyn owodniowy może przenikać do krwiobiegu matki i przez ranę docierać do płuc, co jest spowodowane częściowo poluzowanym łożyskiem w macicy. Różne procesy chemiczne i forma wstrząsu alergicznego powodują powstawanie zakrzepów w naczyniach krwionośnych. Tętnice w płucach zwężają się. Liczne skrzepy krwi wywołują dalsze zatory. Ostatecznie układ sercowo-naczyniowy może się zapaść.

Zator płucny wywołany gazem (zator powietrzny) występuje, gdy powietrze dostaje się do żył ciała i jest transportowane wraz z krwią do tętnic płucnych. Bardzo rzadko można to zrobić poprzez dostęp żylny lub interwencje medyczne.

Zator płucny: badania i diagnostyka

Objawy, takie jak nagły ból w klatce piersiowej i duszność, mogą wskazywać na zatorowość płucną, ale mogą też mieć inne przyczyny. Dla wyjaśnienia lekarz najpierw zada pacjentowi kilka pytań w celu zebrania historii medycznej (wywiad). Pomoże to oszacować prawdopodobieństwo zatorowości płucnej. Możliwe pytania od lekarza to:

• Czy dolne nogi są spuchnięte lub zaczerwienione?
• Czy miałeś operację w ciągu ostatnich czterech tygodni?
• Byłeś przykuty do łóżka przez długi czas lub miałeś ograniczoną mobilność?
• Czy cierpisz na chorobę nowotworową?
• Czy w ciągu ostatnich sześciu tygodni otrzymywałeś terapię przeciwnowotworową (radioterapia, chemioterapia itp.)?
• Czy kiedykolwiek cierpiałeś na zakrzepicę żył głębokich lub zator płucny?
• Czy kaszlesz krwią?
• Jesteś w ciąży?
• Czy zażywasz pigułkę antykoncepcyjną lub inny preparat zawierający żeńskie hormony płciowe?

Po omówieniu wywiadu następuje szczegółowe badanie fizykalne w celu znalezienia dalszych dowodów na zatorowość płucną. Na przykład lekarz słucha serca i płuc i mierzy ciśnienie krwi pacjenta.

Zator płucny: badania krwi

Pewne wartości krwi mogą pomóc w przeprowadzeniu diagnozy zatorowości płucnej. Ponieważ przy zakrzepicy żył nóg lub zatorowości płucnej organizm próbuje ponownie rozpuścić skrzepy krwi. To tworzy tak zwane D-dimery. Są to produkty rozpadu fibryny białkowej, która bierze udział w tworzeniu skrzepu krwi. Jeśli we krwi pacjenta nie można znaleźć D-dimerów, zatorowość płucna jest bardzo mało prawdopodobna.

Inne ważne wartości we krwi to troponina i mózgowe peptydy natriuretyczne (BNP). W przypadku zatoru płucnego ich poziom we krwi wzrasta.

Tlen i dwutlenek węgla we krwi są również ważnymi parametrami przy podejrzeniu zatorowości płucnej. Ponieważ wymiana gazowa w płucach jest zaburzona w zatorowości płucnej, zawartość tlenu we krwi spada. Oddychanie przyspiesza, aby zrekompensować ten niedobór. Dzięki temu wydychane jest więcej dwutlenku węgla – zmniejsza się też jego poziom we krwi.

Zator płucny: EKG

Badanie elektrokardiograficzne może również pomóc w diagnostyce zatorowości płucnej. W tym celu do klatki piersiowej, nadgarstków i kostek pacjenta przymocowanych jest kilka elektrod i podłączonych do urządzenia pomiarowego za pomocą kabli. Bicie serca jest rejestrowane przez rejestrator. Ponieważ zator tętnicy płucnej oznacza, że ​​serce musi pompować pod wyższym ciśnieniem i jest dostarczane z mniejszą ilością tlenu, EKG wykazuje oznaki przeciążenia mięśnia sercowego.

Zator płucny: badanie ultrasonograficzne

Badanie ultrasonograficzne serca (echokardiografia) może wykazać prawidłowe funkcjonowanie serca w wyniku zatorowości płucnej. Aby to zrobić, żel nakłada się na klatkę piersiową w okolicy serca. Egzaminator może używać głowicy ultradźwiękowej do oglądania jam serca, zastawek i przepływu krwi. Ponadto, żyły nóg często są badane za pomocą urządzenia USG: Zator płucny bardzo często rozwija się w wyniku zakrzepicy żył nóg. Ultradźwięki mogą ujawnić ewentualne resztkowe skrzepy w żyłach.

Zator płucny: CT i scyntygrafia

Zator tętnicy płucnej można zwykle bardzo wyraźnie uwidocznić za pomocą tomografii komputerowej (CT). Przed badaniem lekarz wstrzykuje do żyły ramienia pacjenta środek kontrastowy. Następnie wykonywany jest obraz CT klatki piersiowej pacjenta. Radiolog może wtedy prześledzić przebieg naczyń płucnych i zlokalizować zakrzepy.

W niektórych przypadkach wykonuje się również scyntygrafię płuc. Jest to badanie medycyny nuklearnej, które wymaga od pacjenta wdychania substancji znakowanej radioaktywnie. Na zdjęciach z badania widać jak dobrze ukrwione i wentylowane są poszczególne obszary płuc.

Zator płucny: przebieg choroby i rokowanie

Jak niebezpieczna jest zatorowość płucna, zależy od jej ciężkości i stanu zdrowia pacjenta. Wyraźny zator płucny zagraża życiu. Ostre zgony często występują w ciągu dwóch godzin od wystąpienia objawów zatorowości płucnej. Szanse pacjenta na przeżycie można zwiększyć, jeśli natychmiast wezwie się lekarza i rozpocznie się właściwe leczenie.

Po przeżyciu choroby często wzrasta prawdopodobieństwo wystąpienia kolejnej zatorowości płucnej. Dlatego ważne jest, aby zmniejszyć ryzyko powstawania zakrzepów krwi. Obejmuje to na przykład, aby pacjenci sumiennie przyjmowali leki przeciwzakrzepowe zgodnie z zaleceniami lekarza. Ta profilaktyka lekowa może trwać miesiące lub lata. Niektórzy pacjenci również muszą stosować antykoagulanty przez całe życie.

Więcej środków zapobiegawczych znajdziesz poniżej.

Zator płucny: profilaktyka

Ogólnie rzecz biorąc, zadbaj o regularne ćwiczenia w życiu codziennym. Zapobiega to tworzeniu się skrzepów krwi, a tym samym możliwej zatorowości płucnej.

Lekarz często przepisuje leki przeciwzakrzepowe (np. w postaci zastrzyku heparyny), jeśli jesteś przykuty do łóżka przez długi czas i masz choroby, które sprzyjają powstawaniu zakrzepicy. Mają na celu zmniejszenie ryzyka zakrzepicy i zatorowości płucnej.

Nie pal! Jest to szczególnie ważne, jeśli już rozwinęła się zakrzepica.

Po operacji, jeśli to możliwe, powinieneś się szybko poruszać. Jeśli musisz leżeć w łóżku, możesz przyspieszyć przepływ krwi w żyłach, zmieniając napięcie mięśni. Zmniejszy to ryzyko powstawania zakrzepów krwi.

Powinieneś także stymulować przepływ krwi w nogach podczas długich lotów. Jeśli to możliwe, wstań i zrób kilka kroków. Możesz także uprawiać gimnastykę stóp w pozycji siedzącej (na przykład okrążanie stóp). Pij wystarczająco dużo, ale nie kawy ani alkoholu. Nie noś obcisłej odzieży. Podczas lotu powinieneś nosić pończochy uciskowe, zwłaszcza jeśli masz słabe żyły.Takie pończochy mogą być również przydatne, jeśli przez długi czas jesteś przykuta do łóżka i podczas ciąży.

Jeśli istnieje wysokie ryzyko zakrzepicy i zatorowości płucnej, do żyły głównej dolnej można wprowadzić rodzaj sita (sitko główne). Wychwytuje skrzepy z żył nóg, aby nie dostały się do płuc i nie spowodowały zatorowości płucnej.

Dodatkowe informacje

Wytyczne

• Wytyczne S2k „Diagnostyka i terapia zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej”, Niemieckie Towarzystwo Angiologiczne – Towarzystwo Medycyny Naczyniowej e.V. (stan: 2015)

Tagi.:  zdrowie kobiet lecznicze ziołowe domowe środki zaradcze wskazówka dotycząca książki