Przepuklina przeponowa

Florian Tiefenböck studiował medycynę człowieka na LMU Monachium. Dołączył do jako student w marcu 2014 roku i od tego czasu wspiera redakcję artykułami medycznymi. Po uzyskaniu licencji lekarskiej i praktycznej pracy w zakresie chorób wewnętrznych w Szpitalu Uniwersyteckim w Augsburgu, od grudnia 2019 roku jest stałym członkiem zespołu i m.in. dba o medyczną jakość narzędzi

Więcej postów Floriana Tiefenböck Wszystkie treści są sprawdzane przez dziennikarzy medycznych.

Przepuklina przeponowa (medyczna: przepuklina rozworu przełykowego) występuje, gdy występuje wada lub osłabienie przepony. W rezultacie do jamy klatki piersiowej mogą przedostawać się różnej wielkości porcje treści żołądkowej lub brzusznej. Przepuklinę przeponową zwykle trzeba operować tylko w przypadku dolegliwości. Tutaj dowiesz się wszystkiego, co musisz wiedzieć o przepuklinie przeponowej.

Kody ICD dla tej choroby: Kody ICD to uznane na całym świecie kody diagnoz medycznych. Można je znaleźć np. w pismach lekarskich czy na zaświadczeniach o niezdolności do pracy. K44

Przepuklina przeponowa: opis

W przypadku przepukliny przeponowej, zwanej medycznie przepukliną rozworu przełykowego, części narządów jamy brzusznej przesuwają się przez otwór w przeponie do klatki piersiowej (klatki piersiowej). Przepona w kształcie kopuły składa się z tkanki mięśniowej i ścięgien. Oddziela klatkę piersiową od jamy brzusznej. Jest również uważany za najważniejszy mięsień oddechowy. Posiada trzy duże otwory: Przed kręgosłupem znajduje się tak zwana szczelina aortalna, przez którą przechodzi główna tętnica (aorta) oraz duże naczynie limfatyczne. Główna tętnica biegnie za brzuchem i jego narządami. Przez drugi większy otwór biegnie żyła główna dolna – jest ona mocno połączona z otaczającą tkanką ścięgna przepony.

Przełyk przechodzi przez trzeci duży otwór, rozwór przełyku, gdzie łączy się z żołądkiem tuż pod przeponą. Otwór przełykowy tworzy bezpośrednie połączenie między klatką piersiową a brzuchem. Ponieważ tkanka mięśniowa jest w tym miejscu stosunkowo luźna, w szczególności może tu wystąpić przepuklina przeponowa.

Przepukliny rozworu przełykowego są podzielone według pochodzenia i lokalizacji części wystających do jamy klatki piersiowej.

Przepuklina typu I	= osiowa przepuklina rozworu przełykowego Wejście żołądkowe (kardia), w którym przełyk łączy się z żołądkiem, przesuwa się pionowo w górę (dokładniej wzdłuż osi podłużnej przełyku) przez otwór. Następnie leży na przeponie. Ta przepuklina przeponowa często dotyczy całej górnej części żołądka, dna żołądka.
Przepuklina typu II	= przepuklina okołoprzełykowa rozworu przełykowego Część żołądka o różnych rozmiarach przechodzi obok przełyku do jamy klatki piersiowej. W przeciwieństwie do przepukliny typu I wejście do żołądka pozostaje poniżej przepony.
Przepuklina typu III	Ta przepuklina przeponowa jest hybrydą typu I i II i zwykle zaczyna się od osiowej przepukliny rozworu przełykowego. Z biegiem czasu coraz więcej odcinków żołądka przesuwa się na boki przełyku do jamy klatki piersiowej. Skrajną postacią tej przepukliny rozworu przełykowego jest tak zwany „żołądek do góry nogami”: żołądek leży całkowicie w klatce piersiowej.
Przepuklina typu IV	Jest to bardzo duża przepuklina przeponowa, w której do klatki piersiowej dostają się również inne narządy jamy brzusznej, takie jak śledziona czy jelito grube.

Przepukliny przeponowe pozanaskórkowe

Powszechnie używany termin przepuklina przeponowa oznacza zwykle przemieszczenie narządu przez szczelinę przełyku (rozwór przełykowy), dlatego nazywana jest również przepukliną rozworu przełykowego. Ponadto istnieją również przepukliny przeponowe, w których narządy jamy brzusznej przechodzą przez inne otwory w przeponie. Są one podsumowane terminem przepukliny przeponowe pozajatowe (tj. poza szczeliną przełyku). Na przykład w miejscu połączenia z mostkiem znajduje się otwór (Morgagni), przez który pętle jelita są preferencyjnie przemieszczane (przepuklina Morgagniego, przepuklina przymostkowa). A trójkątna szczelina w tylnej części przepony mięśniowej (szczelina Bochdalka) może również powodować przepuklinę.

częstotliwość

Przepuklina przeponowa przez szczelinę przełyku jest zdecydowanie najczęstszą postacią. Przepukliny osiowe występują w około 90 procentach tych przypadków. Natomiast złamania boczne przełyku, przepukliny okołoprzełykowe, występują bardzo rzadko samodzielnie. Występują zwykle w postaci mieszanej (przepukliny typu III). Przepukliny przeponowe występują częściej u osób starszych. Jeśli przepuklina powstaje z powodu nieprawidłowo rozwiniętej przepony, jest to forma wrodzona. Lekarze stwierdzają wadę przepony w około dwóch do pięciu na 10 000 urodzeń. Najwięcej znajdziemy po lewej stronie (80-90 proc.).

Według federalnych raportów zdrowotnych w 2012 roku w niemieckich szpitalach zdiagnozowano około 10 000 przepuklin przeponowych. Kobiety cierpiały mniej więcej dwa razy częściej niż mężczyźni. Wrodzone przepukliny przeponowe stwierdzono u 237 noworodków w tym samym roku.

Przepuklina przeponowa: objawy

To, czy masz objawy przepukliny przeponowej, zwykle zależy od rodzaju i rozległości przepukliny.

Przepuklina rozworu przełykowego

W przypadku przepukliny przeponowej typu I zwykle nie występują żadne objawy. Pacjenci często zgłaszają zgagę i ból za mostkiem lub w górnej części brzucha. Ale nie jest to kwestia skarg na przepuklinę przeponową; raczej objawy są spowodowane towarzyszącą chorobą refluksową. Do przełyku wpływa zawartość żołądka, zwłaszcza kwaśny sok żołądkowy. Zwykle mechanizm zamykający zapobiega refluksowi: Mięśnie na wejściu do żołądka (dolny zwieracz przełyku) napinają się, chroniąc w ten sposób przełyk przed kwasem żołądkowym. Ponadto przełyk spływa bardzo stromo do żołądka. Fakt ten sprawia, że ​​refluks jest jeszcze trudniejszy.

Jednak zdrowa przepona wspomaga ten proces, dlatego ryzyko refluksu wzrasta w przypadku złamania. Górny koniec przepukliny przeponowej może się zwężać, tworząc tzw. pierścień Schatzki. W rezultacie pacjenci cierpią na zaburzenia połykania lub syndrom steków: kawałek mięsa zatyka się i zatyka przełyk.

W pojedynczych przypadkach bóle skurczowe w nadbrzuszu występują jako objawy przepukliny przeponowej. Powstają, gdy worek przepuklinowy jest ściśnięty. Jeśli otwór przepony zbyt mocno naciska na zużytą część żołądka, ściana żołądka może zostać uszkodzona. Lekarze mówią o wrzodzie Camerona.

Przepuklina rozworu przełykowego

Na początku przepukliny przeponowej typu II zwykle nie występują żadne objawy. W miarę postępu choroby pacjenci mają trudności z przełykaniem. U niektórych osób zawartość żołądka spływa z powrotem do przełyku. Szczególnie po jedzeniu pacjenci często odczuwają zwiększone uczucie ucisku w okolicy serca i problemy z krążeniem. Jeśli worek przepuklinowy skręca się, jego ukrwienie jest również zaburzone, a zawarte w nim odcinki żołądka mogą umrzeć. Lekarze mówią o uwięzieniu w tym wydarzeniu, które zagraża życiu.

Podobnie jak w przypadku osiowej przepukliny przeponowej, tkanka ściany żołądka może zostać uszkodzona. Powstałe defekty mogą niezauważalnie krwawić. Około jedna trzecia wszystkich przepuklin typu II jest zatem wykrywana tylko przez przewlekłą anemię. Lekarze znajdują pozostałe dwie trzecie przypadkiem lub mają trudności z połykaniem. Jeśli przepuklina rozworu przełykowego powoduje poważne objawy, worek przepuklinowy jest zwykle bardzo duży. W skrajnych przypadkach cały żołądek przesuwa się do jamy klatki piersiowej.

Więcej przepuklin przeponowych

Objawy przepuklin przeponowych pozaotrzewnowych są podobne.Niektórzy pacjenci nie mają żadnych objawów, u innych przepukliny przeponowe są bardziej skomplikowane. Podobnie jak w przypadku przepuklin rozworu przełykowego, zawartość worka przepuklinowego - pętli jelitowych lub innych narządów jamy brzusznej - może obumrzeć i uwolnić toksyny zagrażające życiu.

Szczególną ostrożność należy zachować przy noworodkach. Przepuklina przeponowa prawie zawsze zagraża ich życiu. Ponieważ naruszone części brzucha wypierają serce i płuca w wciąż małej klatce piersiowej.

Przepuklina przeponowa: przyczyny i czynniki ryzyka

W przypadku przepukliny przeponowej rozróżnia się formę wrodzoną i nabytą. Ta ostatnia ma różne przyczyny i wymiary. Z kolei wrodzone przepukliny przeponowe powstają zwykle w wyniku nieprawidłowego rozwoju przepony.

Zaburzenia rozwojowe w okresie embrionalnym

Membrana rozwija się w dwóch fazach. Najpierw ściana prostej tkanki łącznej oddziela klatkę piersiową od jamy brzusznej. Ponieważ przepona składa się z dwóch części (przegrody poprzecznej i błony otrzewnowej), początkowo występuje przerwa. Zamyka się szybciej po prawej niż po lewej stronie. W drugiej fazie dorastają włókna mięśniowe. Jeśli w tym czasie (od czwartego do dwunastego tygodnia ciąży) wystąpi zaburzenie, pojawia się defekt przepony. Przez te luki części brzucha mogą teraz przesunąć się do klatki piersiowej. Ponieważ muszle narządów, takie jak otrzewna, nie są jeszcze uformowane na początku, narządy leżą swobodnie w jamie klatki piersiowej.

Około siedemdziesiąt do osiemdziesięciu procent wszystkich okołoprzełykowych przepuklin rozworu przełykowego jest spowodowanych wrodzoną wadą przepony. W zaburzeniach rozwojowych przepony często występuje duży otwór, przez który przebiega razem przełyk i tętnica główna (rozwór pospolity).

Pozycja ciała jako czynnik ryzyka

Przepuklina przeponowa osiowa nazywana jest również przepukliną przesuwną. Przebita zawartość jamy brzusznej może cofnąć się i ponownie wejść do jamy klatki piersiowej. Więc przesuwa się tam i z powrotem między klatką piersiową a brzuchem. Odcinki żołądka przesuwają się głównie podczas leżenia lub gdy górna część ciała jest niżej niż dolna część brzucha. Jeśli osoby dotknięte chorobą stoją prosto, przemieszczone części powracają do brzucha pod wpływem siły grawitacji.

Zaciskanie czynników ryzyka

Prawdopodobieństwo przepukliny przeponowej wzrasta, gdy mięśnie brzucha są napięte. To „uciskanie” zwiększa ciśnienie w jamie brzusznej. W rezultacie żołądek, który leży bezpośrednio pod przeponą, jest wypychany w górę przez słabą lub uszkodzoną przeponę. Ryzyko wzrasta wraz z wymuszonym szybkim wydechem, skurczami brzucha i wypróżnianiem.

Czynnikiem ryzyka jest duża nadwaga i ciąża

Podobnie jak uciskanie, otyłość i ciąża również zwiększają ryzyko przepukliny przeponowej. Nadmierna ilość tkanki tłuszczowej w jamie brzusznej (tłuszczu otrzewnowego) zwiększa nacisk na narządy, zwłaszcza w pozycji leżącej. To je wypiera - zwłaszcza w górę. W czasie ciąży dochodzi też do tego, że rosnące w macicy dziecko coraz bardziej potrzebuje miejsca w jamie brzusznej. Organy są wypychane do góry. Z reguły taka przepuklina przeponowa cofa się bez żadnych problemów po porodzie.

Wiek jako czynnik ryzyka

W badaniu z 1990 roku zbadano związek między wiekiem a występowaniem przepukliny przeponowej. U osób w wieku powyżej 70 lat przepukliny przeponowe można wykryć na zdjęciu rentgenowskim w 70 procentach przypadków. Eksperci uważają, że tkanka łączna przepony słabnie, a szczelina przełyku poszerza się (blednie). Ponadto rozluźniają się więzadła między żołądkiem a przeponą w miejscu, w którym przełyk styka się z żołądkiem. W rezultacie przełyk łączy się z żołądkiem bardziej płasko niż normalnie. Lekarze mówią o niewspółosiowości sercowo-naczyniowej lub otwartym połączeniu przełykowo-żołądkowym, co zwiększa ryzyko przepukliny przeponowej.

Przepuklina przeponowa: diagnostyka i badanie

Wiele przepuklin rozworu przełykowego odkrywa się przypadkowo, gdy lekarz wykonuje prześwietlenie lub gastroskopię kontrolną. Zwykle robi to specjalista gastroenterologii z zakresu chorób wewnętrznych, czasem także specjalista od płuc (pulmonolog). Niektórzy pacjenci cierpią na zgagę z przepukliną przeponową i powinni skonsultować się z lekarzem rodzinnym z takimi objawami.

Wywiad medyczny (wywiad lekarski) i badanie fizykalne

Jeśli pacjent z dolegliwościami przepukliny przeponowej zgłasza się do lekarza, pyta go konkretnie o występujące objawy: w jaki sposób dolegliwości są wyrażane, od kiedy iw jakich sytuacjach wystąpiły i jak mogą się nasilać. W tym kontekście szczególnie ważne są znane, wcześniejsze przepukliny przeponowe pacjenta.

Ponieważ traumatyczne zdarzenia, takie jak operacja lub wypadek, mogą uszkodzić przeponę, takie informacje odgrywają kluczową rolę. U około 30 proc. pacjentów, oprócz przepukliny przeponowej, można spotkać kamicę żółciową (kamica żółciowa) i uwypuklenie ściany jelita (uchyłkowatość). Z medycznego punktu widzenia te trzy powszechne choroby nazywane są Saint-Trias. Dlatego lekarz wchodzi również w poprzednią historię medyczną. Jeśli pętle jelit są przemieszczone w przepuklinie przeponowej, lekarz może słyszeć za pomocą stetoskopu odgłosy jelitowe nad klatką piersiową.

Dalsze dochodzenia

W celu dokładnej klasyfikacji i zaplanowania leczenia przepukliny przeponowej lekarz przeprowadza dalsze badania.

metoda	Wyjaśnienie
rentgen	Jeśli masz przepuklinę przeponową na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej, często możesz zobaczyć pęcherzyk powietrza za sercem i nad przeponą. To odkrycie wskazuje przede wszystkim na przepuklinę rozworu przełykowego typu II i III.
Jaskółka, środek kontrastowy	Podczas tego badania pacjent połyka miazgę środka kontrastowego. Następnie przeprowadza się prześwietlenie. Miazga, która jest w dużej mierze nieprzepuszczalna dla promieni rentgenowskich, jest wyraźnie widoczna i wykazuje możliwe zwężenia, których nie może przejść. Lub pojawia się nad przeponą w okolicy klatki piersiowej w okolicy przepukliny przeponowej.
Gastroskopia (Esophagogastro-duodenoskopia, ÖGD)	Jeśli przełyk, żołądek i dwunastnica są lustrzane, przepuklina przeponowa jest czasami wykrywana przypadkowo. Osiowa przepuklina rozworu przełykowego objawia się jako zwężenie poniżej właściwego wejścia żołądka lub dolnego zwieracza przełyku. Ta metoda może być również wykorzystana do zdiagnozowania znacznego zwężenia, pierścienia Schatzkiego. Przepuklina okołoprzełykowa przeponowa jest trudna do odróżnienia od postaci mieszanej. Należy jednak wykluczyć lub odkryć towarzyszące zapalenie przełyku spowodowane sokiem żołądkowym (refluksowe zapalenie przełyku), zapalenie żołądka (zapalenie żołądka) lub uszkodzenie tkanek (wrzód).
Pomiar ciśnienia w przełyku	Tak zwana manometria przełyku określa ciśnienie w przełyku, a tym samym dostarcza informacji o możliwych zaburzeniach ruchowych, które mogą być spowodowane przepukliną przeponową.
Rezonans magnetyczny (MRI) i tomografia komputerowa (CT)	Te bardziej szczegółowe badania obrazowe są szczególnie przydatne w przypadku przepuklin przeponowych, które nie przechodzą przez szczelinę przełyku. Szczegółowe odwzorowanie warstw odgrywa również ważną rolę w planowaniu leczenia, w tym przypadku operacji.
USG (płodu)	W przypadku wrodzonej wady przepony, drobne USG u nienarodzonego dziecka stosunkowo wcześnie wskazuje, czy operacja jest konieczna. Lekarz mierzy związek między obszarem płuc a obwodem głowy i w ten sposób może oszacować rozległość przepukliny przeponowej.

Przepuklina przeponowa: leczenie

Przepuklina przeponowa nie zawsze musi być leczona. Przepuklinę rozworu przełykowego osiowego operuje się tylko w przypadku wystąpienia objawów, takich jak przewlekła choroba refluksowa. Refluks soku żołądkowego rozpala przełyk i atakuje błonę śluzową. Może nastąpić uszkodzenie błon śluzowych i krwawienie. Jeśli choroba refluksowa utrzymuje się przez dłuższy czas, znacznie wzrasta również ryzyko raka przełyku. Jeśli błona śluzowa została uszkodzona przepukliną przeponową, należy również rozważyć interwencję chirurgiczną.

Aby uniknąć ewentualnego dyskomfortu związanego z cofaniem się kwasu żołądkowego, przepisuje się również odpowiednie leki. Zmniejszają ilość kwasu (inhibitory pompy protonowej, blokery receptora histaminowego) lub równoważą zawartość kwasu (leki zobojętniające).

Operacja przepukliny przeponowej

Wszystkie pozostałe przepukliny rozworu przełykowego są leczone chirurgicznie. Ponieważ nawet jeśli objawy przepukliny przeponowej mogą pojawić się późno, worki przepuklinowe często powiększają się coraz bardziej wraz z postępem choroby. Lekarze operują tak szybko, jak to możliwe w przypadku powikłań, takich jak zakłócony transport pokarmu, skręt żołądka lub uwięziona przepuklina, która w rezultacie może szybko umrzeć. W ten sposób przepuklina przeponowa, która przeniknęła do klatki piersiowej, zostaje prawidłowo przeniesiona z powrotem do jamy brzusznej. Następnie przepuklina zostaje zwężona i ustabilizowana (hiatoplastyka). Dodatkowo dno żołądka, czyli kopulasta górna krzywizna żołądka, jest przyszyta do lewej dolnej części przepony. Pod koniec operacji przepukliny przeponowej chirurdzy przyczepiają część żołądka do przedniej ściany jamy brzusznej lub do innej części przepony (gatropeksja).

Jeśli operacja przepukliny przeponowej ma na celu jedynie usunięcie choroby refluksowej, przeprowadza się tzw. fundoplikację według Nissena. Chirurg owija dno żołądka wokół przełyku i zszywa powstały mankiet. Zwiększa to nacisk na dolny zwieracz przełyku w ujściu żołądka, a sok żołądkowy z trudem może płynąć w górę.

Siatki plastikowe

Jeśli ubytek przepony jest zbyt duży, do zamknięcia szczeliny przepuklinowej stosuje się zwykle siatki plastikowe. W szczególności należy zachować ostrożność w przypadku wad wrodzonych przepony. Noworodki wymagają intensywnej opieki medycznej, ponieważ przepuklina przeponowa z trudem pozwala na prawidłowe oddychanie. Niezbędne jest wtedy sztuczne oddychanie. Operację można wykonać tylko wtedy, gdy krążenie i oddychanie są stabilne.

Przepuklina przeponowa: przebieg choroby i rokowanie

Terapia nie jest konieczna w około 80 do 90 procentach przepuklin przesuwnych. Nawet po operacji około 90 procent pacjentów z przepukliną przeponową nie ma objawów. U noworodków rokowanie zależy głównie od ograniczonej objętości płuc. Ponieważ przepuklina przeponowa istnieje już przed urodzeniem, płuco po stronie dotkniętej chorobą jest zwykle słabo rozwinięte. W ciężkich przypadkach śmiertelność wynosi około 40 do 50 procent.

Komplikacje

Przepuklina przeponowa jest mniej korzystna, gdy pojawiają się powikłania. Jeśli np. skręci się żołądek lub zawartość worka przepuklinowego, ich dopływ krwi zostaje odcięty. W rezultacie tkanka ulega zapaleniu i obumieraniu. Uwolnione w wyniku tego toksyny mogą rozprzestrzeniać się w organizmie i powodować poważne uszkodzenia (sepsę).

Jeśli duże części narządów jamy brzusznej są przemieszczone z powodu przepukliny przeponowej, płuca i serce są zwężone w klatce piersiowej. Występują problemy z krążeniem i duszność. W takich przypadkach operacja jest przeprowadzana szybko, a osoba zainteresowana jest pod opieką na oddziale intensywnej terapii. Ponadto krwawienie z uszkodzenia tkanek powoduje przewlekłą anemię.

zmiana stylu życia

Otyłość i brak ruchu zwiększają ryzyko przepukliny rozworu przełykowego. Należy zatem zmienić dietę i nawyki związane ze stylem życia, czyli częściej ćwiczyć i jeść mniejsze posiłki. Wskazane jest również, aby nie jeść niczego tuż przed snem. Zwłaszcza w przypadku znanej przepukliny przesuwnej, lekko uniesiona górna część ciała w nocy zapobiega ponownemu przesuwaniu się narządów jamy brzusznej do klatki piersiowej. Zmniejsza również zgagę oraz zmniejsza ryzyko wystąpienia choroby refluksowej i jej konsekwencji.

Ponieważ większość przepuklin jest nieszkodliwymi i bezobjawowymi przepuklinami przesuwnymi, przepuklina przeponowa zwykle przebiega bez powikłań, a rokowanie jest dobre.

Tagi.:  naprężenie Diagnoza Ochrona skóry