Medycyna paliatywna – terapia bólu

Zaktualizowano

Martina Feichter studiowała biologię w aptece przedmiotowej w Innsbrucku, a także zanurzyła się w świecie roślin leczniczych. Stamtąd nie było daleko do innych tematów medycznych, które do dziś urzekają ją. Szkoliła się jako dziennikarka w Akademii Axel Springer w Hamburgu, a od 2007 roku pracuje dla - najpierw jako redaktor, a od 2012 jako niezależny pisarz.

Więcej o ekspertach Wszystkie treści są sprawdzane przez dziennikarzy medycznych.

Łagodzenie dyskomfortu, zwłaszcza bólu, jest głównym celem medycyny paliatywnej. Obecnie dostępna jest cała gama leków do leczenia bólu. Dowiedz się więcej o możliwościach, zaletach i wadach terapii przeciwbólowej opartej na lekach.

Pacjenci w zaawansowanym stadium raka lub z innymi poważnymi chorobami często cierpią z powodu silnego bólu, wobec którego nie można już stosować prostych środków, takich jak stosowanie zimna lub ciepła. Wówczas konieczne jest zastosowanie skutecznych środków przeciwbólowych (przeciwbólowych). Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) opracowała schemat krok po kroku dla tej opartej na lekach terapii bólu, która ma pomóc lekarzom w optymalnym leczeniu pacjentów zgodnie z ich potrzebami.

Zarządzanie bólem: zasada DNA WHO

Eksperci WHO zalecają tak zwaną regułę DNA w terapii lekowej bólu:

• D = Doustnie: O ile to możliwe, należy preferować doustne środki przeciwbólowe (na przykład w stosunku do środków przeciwbólowych, które należy wstrzykiwać). Jeśli podanie doustne nie jest możliwe, należy rozważyć podanie do odbytu (doodbytniczo), pod skórę (podskórnie) lub w postaci wlewu do żyły (dożylnie).
• N = Po upływie godziny: Środki przeciwbólowe należy podawać w stałych odstępach czasu w zależności od czasu działania – zawsze, gdy kończy się efekt poprzedniego podania.
• A = schemat przeciwbólowy: Przepisując środki przeciwbólowe, należy wziąć pod uwagę tak zwany schemat poziomu WHO.

Schemat poziomu WHO dla terapii bólu

Stopniowany plan WHO dotyczący lekowej terapii bólu ma na celu zapewnienie pomocy w leczeniu bólu nowotworowego i innych bólów przewlekłych. Przewiduje uśmierzenie takiego bólu najpierw środkami przeciwbólowymi pierwszego etapu. Jeśli to się nie powiedzie, stosuje się (ewentualnie dodatkowo) środki przeciwbólowe drugiego etapu. Jeśli to nie przyniesie pożądanego rezultatu, lekarze przepisują leki przeciwbólowe trzeciego stopnia (często razem z lekami przeciwbólowymi pierwszego stopnia).

Środki przeciwbólowe poziomu 1

Pierwszy etap dostarcza prostych środków przeciwbólowych – tzw. nieopioidowych, czyli środków przeciwbólowych niepodobnych do morfiny. W przeciwieństwie do opioidów poziomu 2 i 3 WHO, nieopioidowe leki przeciwbólowe nie mają działania narkotycznego (znieczulającego) i nie zaburzają zdolności postrzegania przez pacjenta. Ponadto nie grozi im uzależnienie. Niektóre z tych środków przeciwbólowych są zatem dostępne również bez recepty.

Przykładami nieopioidowych środków przeciwbólowych są paracetamol, metamizol i tak zwane NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne), takie jak kwas acetylosalicylowy (ASA), diklofenak i ibuprofen. Wykazują one w różnym stopniu działanie przeciwbólowe (przeciwbólowe), obniżające gorączkę (przeciwgorączkowe) i przeciwzapalne (przeciwzapalne).

Paracetamol i kwas acetylosalicylowy nie są odpowiednie do stosowania w bólu nowotworowym zgodnie z aktualnymi wytycznymi dotyczącymi praktyki Niemieckiego Towarzystwa Medycyny Bólu.

Przy dozowaniu nieopioidowych leków przeciwbólowych należy wziąć pod uwagę tzw. efekt sufitowy: powyżej pewnej dawki nie można dalej zwiększać łagodzenia bólu - co najwyżej ryzyko wystąpienia działań niepożądanych wzrasta przy dalszym zwiększaniu dawki.

Skutki uboczne nieopioidowych środków przeciwbólowych (w zależności od składnika czynnego lub grupy składników czynnych) obejmują na przykład zaburzenia krzepliwości krwi, wrzody i krwawienia żołądkowo-jelitowe, nudności, zawroty głowy lub reakcje skórne.

Środki przeciwbólowe poziomu 2

Według WHO drugim etapem terapii bólu są słabe lub umiarkowanie silne opioidowe leki przeciwbólowe, takie jak tramadol, tylidyna i kodeina. Opioidy są dobrymi środkami przeciwbólowymi, ale mają działanie narkotyczne, więc mogą zaburzać percepcję, a także uzależniać. Inne skutki uboczne słabo skutecznych opioidów to głównie zaparcia, nudności, wymioty, zawroty głowy i zmęczenie.

Według Niemieckiego Towarzystwa Medycyny Bólu tramadol i tylidynę należy podawać tylko krótko, przez kilka dni lub tygodni, aż do zmiany preparatu poziomu III.

Połączenie słabych opioidów z lekami przeciwbólowymi pierwszego etapu może być przydatne, ponieważ mają one inny sposób działania niż opioidy. Może to znacznie poprawić ogólny efekt łagodzenia bólu.

Podobnie jak w przypadku leków przeciwbólowych pierwszego etapu, efekt sufitu może również wystąpić w przypadku słabych opioidów.

Środki przeciwbólowe poziomu 3

Trzeci poziom terapii bólu WHO obejmuje silne opioidy, takie jak morfina, buprenorfina, fentanyl, metadon, oksykodon i hydromorfon. Z wyjątkiem buprenorfiny nie należy się tu spodziewać efektu pułapu, co oznacza: w razie potrzeby dawkę można dostosować bez górnej dawki granicznej, co jest bardzo ważne, zwłaszcza w przypadku najcięższego bólu nowotworowego. Hydromorfon jest obecnie preferowany, ponieważ ma dobrą równowagę siły działania i skutków ubocznych. Morfina jest również dostępna w szybko działających postaciach, takich jak aerozole do nosa lub pastylki do ssania, które można stosować w leczeniu nagłych nasileń bólu.

W razie potrzeby można podawać wysoce skuteczne opioidy wraz z lekami przeciwbólowymi pierwszego etapu. Nie należy ich jednak łączyć ze sobą (np. morfina i fentanyl) ani ze słabymi opioidami drugiego etapu.

Prawie wszystkie silne opioidy powodują uporczywe zaparcia jako efekt uboczny. Często występują również nudności i wymioty. Inne działania niepożądane obejmują depresję oddechową, uspokojenie, swędzenie, pocenie się, suchość w ustach, zatrzymanie moczu lub mimowolne drgania mięśni. Większość działań niepożądanych występuje głównie na początku leczenia i podczas zwiększania dawki.

Koanalgetyki i adiuwanty

Na wszystkich poziomach terapii przeciwbólowej WHO oprócz środków przeciwbólowych można podawać tzw. koanalgetyki i/lub adiuwanty.

Koanalgetyki to aktywne składniki, które nie są stosowane przede wszystkim jako środki przeciwbólowe, ale nadal mają dobre działanie przeciwbólowe w niektórych postaciach bólu. Na przykład leki przeciwdrgawkowe podaje się w przypadku bólu przypominającego skurcz lub kolkę. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne mogą pomóc w bólu (neuropatycznym) spowodowanym uszkodzeniem nerwów, któremu towarzyszą parestezje i często pieczenie.

Termin adiuwanty obejmuje leki, które są stosowane przeciwko skutkom ubocznym powodowanym przez środki przeciwbólowe. Na przykład środki przeczyszczające przeciw zaparciom i przeciwwymiotne mogą pomóc w nudnościach i wymiotach – wszystkie trzy objawy żołądkowo-jelitowe są częstymi skutkami ubocznymi opioidów.

Skuteczne leki przeciwbólowe

Opioidy są najskuteczniejszymi środkami przeciwbólowymi w medycynie paliatywnej. Jednak terapia bólu tymi wysoce silnymi składnikami aktywnymi niesie ze sobą ryzyko: Opioidy mogą uzależniać – mniej psychicznie niż fizycznie (fizycznie). Istnieje ryzyko uzależnienia, zwłaszcza w przypadku wysoce skutecznych opioidów, tj. środków przeciwbólowych na poziomie 3 WHO. Dlatego podlegają one ustawie o środkach odurzających (Niemcy, Szwajcaria) lub ustawie o uzależnieniach (Austria): w związku z tym ich przepisywanie i wydawanie jest bardzo ściśle regulowane.

Natomiast słabo skuteczne opioidy poziomu 2 WHO (przynajmniej do określonej dawki) mogą być przepisywane z normalnej recepty na lek – z wyjątkiem tylidyny: Ze względu na wysoki potencjał nadużywania, leki zawierające tylidynę z szybkim uwalnianiem substancji czynnej składniki (tj. zwłaszcza krople i roztwory) są upuszczane na mocy Ustawy o narkotykach lub Ustawy o narkotykach.

Wyjątek dotyczy niemieckiej ustawy o środkach odurzających dla preparatów stałych z kombinacją substancji czynnych tylidyny i naloksonu, jeśli tylidyna jest uwalniana z opóźnieniem (preparat o przedłużonym uwalnianiu) i w postaci podzielonej (w przybliżeniu na tabletkę o przedłużonym uwalnianiu) nie więcej niż 300 mg tylidyny ( w przeliczeniu na zasadę) i co najmniej 7, Zawiera 5 procent chlorowodorku naloksonu. Nalokson anuluje działanie opioidowe tylidyny, jeśli lek zostanie niewłaściwie wstrzyknięty. Z drugiej strony, gdy jest stosowany doustnie (zgodnie z przeznaczeniem), jest rozkładany natychmiast w drodze przez wątrobę (metabolizm pierwszego przejścia), a główny składnik aktywny, tylidyna, może wtedy rozwinąć swoje działanie.

Sedacja paliatywna

W medycynie paliatywnej sedacja to związane z lekiem obniżenie poziomu świadomości pacjenta (w skrajnych przypadkach do utraty przytomności). Może to być efekt uboczny uśmierzania bólu za pomocą opioidów lub może być wywołany w sposób celowy, aby w miarę możliwości oszczędzić pacjentom nieznośnego bólu, strachu i innych stresów w ostatniej fazie życia. W drugim przypadku lekarze nazywają to „sedacją paliatywną”. W przeszłości używano również w tym celu terminu „sedacja końcowa”, ponieważ obawiano się, że sedacja skróci życie pacjenta. Jednak tak nie jest, jak wykazały badania.

Sedacja paliatywna powinna, o ile to możliwe, być przeprowadzana wyłącznie za zgodą pacjenta i tylko wtedy, gdy nie ma innych sposobów złagodzenia objawów pacjenta.

Do sedacji można stosować różne grupy substancji czynnych: benzodiazepiny (np. midazolam), neuroleptyki (np. lewomepromazyna) czy środki znieczulające (np. propofol). Sedacja paliatywna może być ciągła lub przerywana, tj. z przerwami. Ten ostatni jest preferowany, ponieważ ma tę zaletę, że pacjent doświadcza bardziej wybudzonych faz pomiędzy nimi, co umożliwia komunikację.

Medycyna paliatywna: terapia bólu dokładnie zbadana

WHO generalnie zaleca (również w medycynie paliatywnej) jak najprostsze leczenie bólu. Pacjenci powinni otrzymywać leki przeciwbólowe tylko wtedy, gdy objawów nie można złagodzić innymi środkami (takimi jak fizjoterapia, psychoterapia itp.). Dobór, dawkowanie i czas stosowania leków przeciwbólowych zależą od potrzeb pacjenta i powinny być regularnie sprawdzane pod kątem (dalszej) konieczności. Zalety i wady podawania różnych środków przeciwbólowych są starannie zestawiane ze sobą.

Dotyczy to zwłaszcza ryzyka uzależnienia (i ryzyka innych poważnych skutków ubocznych) od opioidów. Celem medycyny paliatywnej jest jak najprzyjemniejsza ostatnia faza życia dla ciężko chorych osób. Leczenie bólu opioidami jest czasem jedynym sposobem osiągnięcia tego celu – w porozumieniu z pacjentem i jego bliskimi.

Tagi.:  ciąża pierwsza pomoc Ochrona skóry